CTO病变导丝的选择及应用.doc

CTO病变导丝的选择及应用 慢性完全性闭塞病变??? 桥侧血管??? 血管闭塞??? 迂曲病变??? 在所有复杂冠脉病变中，慢性完全性闭塞病变(chronic total occlusion, CTO)可以称之是介入医生挑战的最后堡垒（Final Frontiers）。在所有病变中，CTO病变大约占30％左右，与一般的复杂病变相比，CTO病变手术成功率低、并发症发生率高，如何提高CTO病变介入治疗的成功率，是大家一直关注和探讨的问题。 ??? 进一步分析CTO失败的因素，占第一位的仍然是导丝不能通过（85％），包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔；其次是球囊不能通过（10％），最后为不能扩张病变（5％）。因此可以说，CTO病变的成功开通，与导丝的成功选择、应用密不可分。本文就CTO病变的导丝选择及应用的个人经验加以总结。 1? CTO病变的介入治疗成功或失败的预测因素 ??? 众所周知，CTO病变术前造影图像的识别非常重要。因为从中我们能够判断手术的成功率的高低。如果遇到有以下几个特征，往往预示该CTO病变不易成功：闭塞时间3个月，闭塞段血管长度15mm，闭塞近端齐头状，血管闭塞处存在侧支血管，桥侧支血管的形成，闭塞段血管迂曲等，这些因素均不利于闭塞病变的开通。另外斑块的组成成分也是成功与否的重要影响因素.组织病理学检查显示了斑块的各种特点，简单的可以概括为软斑、硬斑或两者结合。因此CTO病变的影像学和组织学特征决定了我们选择导丝时的策略。 2? 亲水和（或）聚合物涂层硬导丝的应用 ??? 常用的亲水和（或）聚合物涂层硬导丝包括PT2MS、Crosswire NT，Pilot150-200等，这类导丝的优点是通过闭塞段快，但伴随相应的缺点是容易进入夹层，一旦进入夹层导丝阻力会很小，触觉反馈差。所以此类导丝适用于有鼠尾状残端的闭塞支、有残余管腔的闭塞支、有明显桥侧支的闭塞支、软斑形成的闭塞支，而不适用于开口处闭塞、闭塞处有分支、伴有严重纤维化和钙化纤维帽的硬病变。初学者应十分小心，操作不慎容易导致冠脉穿孔。 图1病例一：A右冠鼠尾状闭塞病变；B. Fielder 导丝进入夹层；C. 保留Fielder 导丝，PT2 MS导丝进入血管真腔?图2病例二：A右冠鼠尾状CTO病变伴分叉病变；B. PT2MS通过闭塞病变 3? 缠绕型硬导丝的应用 ??? 常用的缠绕硬导丝包括Miracle系列，包括M3，4.5，6，12，锥形头部的Conquest系列，Conquest Pro9，12，8-20，Cross IT 100，200，300等，这类导丝具有标准的非亲水的螺纹头部，适用于突破开口部闭塞病变的硬纤维帽（图3、4），以及闭塞处有分支血管时利用它“刺”破纤维帽（图5、6），尤其是锥形头部的Coquest系列导丝，其头部从0.0014in到0.008in，头端硬度为9g、12g、20g。Conquest Pro导丝为混合型导丝，有亲水涂层但头部为非亲水性，既可以提高扭转能力及通过纤维钙化硬病变，同时减少进入假腔的危险性。 图3病例三：A. LAD开口部无残端CTO病变；B. Cross IT 200通过闭塞病变 图4病例四：A. LAD开口部CTO病变；B. Miracle 6通过闭塞病变 图5病例五：A. LAD近端齐头状CTO病变伴大的间隔支；B.Conquest Pro通过闭塞病变