直肠息肉病历.docVIP

第 1 次入院 过敏史： 无 住院号：20140100021 姓名 卢磊 性别 男性 年龄 25 籍贯 淮滨 职业 农民 婚配 已婚 民族 汉 入院时间 2014.1.20 身份证号现在住址 工作单位 张庄乡九里村 病史采集时间 2014.1.20 联系人姓名 丁鸽 病史陈述者 本人 联系人住址 张庄乡九里村 联系人电话 可靠程度 可靠 病 史 主诉：便血3年，加重1月。 现病史：患者肛门不适5年，便血3年，加重1月。门诊以‘直肠息肉,收住我科，发病以来，大便稀，睡眠差，体重减轻。 既往史：有便血史。 个人史：生于本地，长期外出。 家族史：无传染病史。 体 格 检 查 生命体征： T37 ℃ P 70 次/分 R 18 次/分 BP 110 / 60mmHg 一般检查： 发育：发育正常，营养：营养一般，神志：神志清，体位：自动体位，面容与表情：面容与表情,慢性病荣。 对检查是否合作。合作。 皮肤、粘膜：无黄染。 淋巴结：无肿大。 头颅：无畸形。 口腔：无异常。 颈部： 头部检查体征，无肝静脉回流征，无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张，气管位置。 胸部：胸部对称，无局部隆起、塌陷、压痛、无胸壁下皮下气肿、静脉曲张。 肺部： 听诊：肺部听诊结果，无语音传导(语音传导)、干湿性啰音、胸膜摩擦音。 心： 视诊：无心前区有隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、部位，范围，正常。 触诊：心尖搏动的性质，震颤，心包摩擦感。均正常。 叩诊： 右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 2 3 Ⅲ 3 4 Ⅳ 3.5 Ⅴ 7 左锁骨中线距前正中线 9 cm。 听诊:心率: 70 次/秒,心律：心律，齐，无杂音，A2比较P2强。 周围血管征：毛细血管搏动，射枪音，水冲脉，动脉波动。 腹部： 视诊：形状，呼吸运动，增强。 触诊：腹肌紧张，压痛，无反跳痛，无液波震颤、肿块。 肝脏：无结点、压痛、搏动。 胆囊：，murphy征。《-》 脾脏：大小，正常。 肾脏：压痛。 膀胱：无膨胀、肾及输尿管压痛点，无压痛。 叩诊：无肝区叩击痛，无高度鼓音，无肝区叩击痛。 听诊：肠鸣音强，无震水音，血管杂音、。 肛门直肠：视病情需要检查。视诊：有肿块，裂痕，创面，糜烂。直肠指检括约肌紧张度，紧张，指诊：狭窄、疼痛、指套染血。 男性：无异常。 脊柱与四肢： 脊柱：无压痛、击痛， 四肢：无畸形。 专科情况：内 镜下可见乳头状肿物，表面糜烂。有血性分泌物。直肠1.3.11点触及质软包块达粘膜区，指套染血。肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。 实验室及其他检查结果：血常规、 血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。 入 院 诊断：[]直肠息肉、痔疮 病史记录者：董文远 病史审阅者：董文远 记 录 日期： 20014.1.20