脑卒中后肺炎及肺水肿防治.docVIP

脑卒中后肺炎及肺水肿防治 约5.6%卒中患者合并肺炎。误吸是卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他危险因素包括呕吐、不活动等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一。15%～25%卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。 发病第1 个月，卒中合并肺炎约增加 3倍死亡率。急性脑卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于 30%～70%重症蛛网膜下腔出血和脑出血患者，偶可见于脑梗死患者。 如何预防肺部感染？从护理角度措施如下： （1）环境 通风 （2）口腔护理 一日两次 （3）吞咽功能评估A、病人入院经医生筛查后，通知责任护士给病人做吞咽功能评估及采取措施; 1级 能不能一次饮下30ml温水。2级 分两次饮下，能不呛饮下。3级 能一次饮下，但有呛咳。4级 分两次以上饮下有呛咳。5级 屡屡呛咳，难以全部咽下。对吞咽功能障碍的病人，做好健康教育，教育病人及家属在用流质饮食时，喝水后应低头咽下。用半流质饮食时，使用的勺和嘴大小合适，食物2/3满，压舌头送，让病人咽下。 B、鼻饲时，患者应采用抬高床头45度，防止食物反流，防止误吸的发生，喂完食物后保持半卧位40分到1小时，吸痰时，若存在肠内高营养治疗，先关闭营养液，再行吸痰。 （4）及时翻身叩背，叩时手呈舟形，自下而上，由内向外，必要时给予机械排痰。 （5）无菌技术（吸痰时）。 （6）吸痰时机 每两小时吸痰一次，必要时随时吸痰，吸痰前后用听诊器听双肺，顺序 先上后下，先听前后听后；吸痰有效标准：吸痰后未闻及明显干湿性啰音。 （7）吸痰操作 负压在0.03KP吸痰，无菌操作手法正确，先吸浅部痰再吸深部痰，向上提吸痰管时进行左右旋转式抽吸，每次抽吸时间不超过15秒、一般两次抽吸间隔时间在3分钟以上。如果是气管切开的病人，湿化气管内直接滴注，直接向气管内间断滴入生理盐水，一般每次滴液不超过3—5ml。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般在400ml左右，以患者分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。 （8）体位 半卧位或抬高床头45度， 适合肺部的交换量 （9）手卫生 （10）胃肠营养 （11）减少陪护 许多卒中患者存在亚临床误吸，有误吸危险时应考虑暂时禁食。吞咽困难的患者可通过鼻饲预防吸入性肺炎。鼻饲前需清除咽部分泌物。有分泌物和呕吐物时应立即处理，防止误吸和窒息，患者应采用适当的体位，保持呼吸道通畅，使发生呼吸道并发症的危险性降到最低。一般可采用侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题，对预防吸入性肺炎有显著作用。 经常改变在床上的体位，特别要抬高床头45度，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防治坠积性肺炎的重要措施。 肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。 神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。一般对症治疗主要包括面罩吸氧，静注吗啡（1～5mg，每日 1～2 次）和速尿（0.5～1.0mg/kg）等措施。如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留，则需要气管插管和辅助通气。 日常工作注意事项： 有鼻饲指征尽早鼻饲，预防吸入性肺炎； 及时翻身叩背，预防坠积性肺炎； 依常规入院患者需行胸片检查，至少肺部感染患者应酌情行胸透、胸片、胸部CT检查，排除肺结核、肺癌、肺脓肿、胸腔积液、脓胸、慢阻肺、肺大疱、肺囊肿等； 雾化前后及时抽痰； 进食前后半小时不宜抽痰，进食后应将床头摇高30°左右，以防胃食管返流； 痰液粘稠不宜排出者及时指导家属翻身叩背，尽早行雾化吸入、深部机械排痰及化痰药物，尽早行痰培养及抗感染治疗，一般需吸氧； 抽痰时尽量彻底，要自下向上左右交替叩背，必要时可经鼻腔抽痰，但也要注意观察患者心率情况，心率过快、气喘时刺激时间不宜过长； 脑干梗塞、大面积脑梗塞、血糖明显异常等重症患者合并高龄、意识不清、心功能不全、气喘、慢阻肺患者，及肥胖、脖子粗短、舌后坠患者尽早鼻饲，选用带血氧饱和度探头的监护仪，并及时监测，尽早选用抗感染药物，级别适当提高，尽早行痰培养加药敏试验，有插管指征及时插管，与家属沟通要到位； 尽早行吞咽功能训练，以预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，重建吞咽功能； 入院时告知重症患者及家属保持呼吸道通畅：尽量采取侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和呕吐物时应立即抽吸干净，防止误吸和窒息，有鼻饲管呕吐时尽快将头偏向一侧，拔开胃管，抽出胃内容物； 告知患者一些预防误吸的方法，如：疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。由于用吸管饮水需较复杂的口腔肌肉功能，吞咽困难的患者不应使用吸管饮水。如果用杯子饮