咯血的鉴别诊断-.pptVIP

咯血的诊断思路 * Fisrst: 明确是否为咯血 定义：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。 鉴别： 　呕血 　上呼吸道出血 * 鉴别项目 咯血 呕血 病史 出血前症状 出血方式 血的颜色 血的混有物 反应 柏油样便 出血后的痰 性状 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 喉部痒感、胸闷感、咳嗽等 咯出 鲜红 泡沫、痰 碱性 无（如咽下血液时可有） 痰中常带血 消化性溃疡、肝硬化等 上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，可在呕血停止后仍持续数天无痰 咯血与呕血的鉴别诊断 * Second:判断咯血的程度处理 咯血的程度 少量咯血：100ml/24h 中等量咯血：100－600ml/24h 大咯血：600ml/24h 或100ml/次 (约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％) * 建立静脉通路，监护生命体征； 患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）； 镇静止咳（不要拍背）； 止血药（立止血等） 垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入； 考虑行气管插管，呼住院总＆介入科＆胸外科，考虑转入MICU 大咯血的处理 * Third:寻找咯血的原因 肺循环－起于右心室发出的肺A－提供肺脏的99％的血供(为低压系统） 支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统） 肺部血供 临床的咯血90％以上来自支气管循环 咯血的来源 *  1. 气管、支气管疾患 2. 肺部疾患 3. 心血管疾患 4. 全身性疾患 　　　　　　　血液系统疾患 　　　　　　　　结缔组织病 咯血的四大类病因： * ㈠气管、支气管疾患 ㈡肺部疾患 ㈢心血管疾患 ㈣全身性疾患 1.气管的良、恶性肿瘤 2.急、慢性支气管炎 3.支气管扩张 4.支气管囊肿 5.支气管结石 6.支气管内膜结核 7.支气管腺瘤 1.肺部炎症(尤其 是Klebsiella杆 菌性肺炎) 2.肺结核 3.原发性或转移 性肺癌 4.肺脓肿 5.肺吸虫病 6.肺血吸虫病 7.肺隔离症 8.肺曲菌病 9.尘肺 10.特发性含铁 血黄素沉着症 11.肺挫伤 1.肺梗塞 2.原发性肺动脉高压 3.肺动静脉瘘 4.急性左心衰竭 5.二尖瓣狭窄 6.心房粘液瘤 7.纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞 8.结节性动脉周围炎 1.血小板减少 2.白血病 3.再生障碍性贫血 4.血友病 5.弥漫性血管内凝血 6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺旋 体病 9.肺出血－肾炎综合征 10.Wegener氏肉芽肿 11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管扩 张症 ⒔子宫内膜异位症 * 肺结核； 肺癌； 支气管、肺部炎症； 支扩 各种原因所占比重 * 症状 痰中带血－肺癌、肺结核、支气管结核慢支、肺炎 少量咯血－肺结核、肺脓肿 中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。 青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 与月经周期有关的咯血－？ 伴随症状： 急性发热、胸痛－？ 急性发热、大量脓臭痰－？ 低热、盗汗、乏力－？ 反复的慢性咳嗽、脓痰－？ * 辅助检查 血液学（血RT、PT+A、肝肾全）； 免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）； 痰液检查（常规、生化、癌细胞、结核杆菌） CXR、胸部CT 支气管镜 心脏超声 动脉造影（支气管动脉造影、肺动脉造影） 核素显象（V/Q） 等 * 咯血的诊断流程 咯血 病史体检 咯血 呕血 CXR 呼吸道感染 - + 出血倾象 - + 血液病 痰检查、胸部CT、纤维支气管镜 恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他 消化系统疾病 - + 血液痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影 肺部淤血、心影大 周围疾病 肺野病变 肺实质间质 炎症性： 肺炎、 脓肿、 结核 其他： 肺真菌/ 寄生虫感染、 肺栓塞、 异物 肿瘤性： 肺癌 支气管病变 支气管扩张、 支气管炎、 结核、肿瘤 结缔组织病 肺部淤血、心影大 循环系统疾病 * 咯血的治疗 诊断和治疗并行 对症和对因并行 内科和外科联合 * * 实变:占位(外界)/阻塞性肺炎(肺) 不张:肺 膨胀不全: * 垂体后叶素：高血压、冠心病、