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儿童慢性鼻窦炎的药物治疗进展 　　【关键词】 慢性鼻窦炎；儿童；药物治疗?? 　　文章编号：1003-1383(2008)01-0094-03中图分类号：R 765.41文献标识码：A 　　 　　儿童慢性鼻窦炎发病率较高，多数儿童慢性鼻窦炎对恰当的药物和保守治疗比较敏感，因术后清理困难造成的术腔粘连发生率高等原因，在临床实践中儿童慢性鼻窦炎经鼻内镜手术治疗并未获得与成人相同的疗效［1］, 因此其药物治疗远较成人重要。国外、国内有学者提出儿童慢性鼻窦炎应采取阶梯性治疗方案［1，2］：首先采用药物治疗；其次，可辅以腺样体切除术；最后才采用鼻窦手术。慢性鼻窦炎药物治疗的目标是控制感染、改善通气和恢复鼻?脖邱忌?理功能，主要包含抗炎、抗过敏，促进黏液纤毛传输以及改变机体免疫缺陷等方面［3］。感染与变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎的主要原因，黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻，局部组织缺氧，纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基本环境，促进了黏膜炎症的恶性循环，因此抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节［1］。?? 　　 　　1.抗生素治疗?? 　　 　　感染是慢性鼻窦炎的首要致病原因，抗生素一直是慢性鼻窦炎药物治疗的首选药物。然因耐药菌株如抗青霉素菌株等的产生，使青霉素或头孢类等常用抗生素变得无效，加之一些产β?材邗０访傅氖妊?杆菌、流感杆菌和卡他磨拉克菌属等已逐渐成为常见致病菌，使慢性鼻窦炎的抗菌治疗变得更为困难，针对上述情况，国外有学者曾推荐甲氧苄啶（TMP）、磺胺甲基异恶唑（SMZ）、罗拉碳头孢（Loracarbef）和阿莫西林?部死?维酸等抗生素为慢性鼻窦炎的一线药物［3］。依据2000~2002年我国儿童慢性鼻窦炎致病菌流行病学调查与抗生素耐药性的研究表明，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌、卡他莫拉菌是儿童急慢性鼻窦炎的主要致病菌，青霉素族药物以阿莫西林加克拉维酸效果最好；头孢类以二代及三代头孢较好，这两类抗生素在临床使用最广泛［4］。Scadding等［5］认为，对于一些曾多次用抗生素治疗仍持续有症状的慢性鼻窦炎患者，最好在停用抗生素1周后借助内镜或穿刺取样作细菌培养和药敏试验有助于抗生素的选用。近年来有较多临床和动物实验证实，大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉是有效的，如症状减轻，黏液传输速率得到改善，鼻分泌物减少，影像学检查得到改善等。长期、低剂量大环内酯类抗生素，在手术治疗效果不理想或不能以糖皮质激素治愈的慢性鼻窦炎有较好的疗效，在不同研究中其有效率为60%~80%，对流涕症状有比较好的改善，有利于窦腔黏膜水肿的消退，但对嗅觉障碍效果很差［6］。其作用机制目前普遍认为多与抗菌作用关系不大而与其抗炎作用有关，大环内酯类抗生素具有抗炎性的仅限于十四元环的大环内酯类如红霉素、罗红霉素、克拉霉素等和十五元环的大环内酯类如阿奇霉素，而十六元环的如交沙霉素、罗他霉素则无此作用［7］。庄建谋［8］应用琥乙红霉素，罗红霉素和克拉霉素三种不同大环内酯类抗生素治疗儿童I型慢性鼻窦炎有效率分别为90.0%、91.0%和87.5%，两两比较三者治疗效果无显著差异，病变越轻效果越好。儿童慢性鼻窦炎的抗生素治疗以口服为主，短期（2周）抗生素治疗不足以清除慢性鼻窦炎致病菌，因为它们处于抗生素穿透性差的环境，长期抗菌剂治疗后不仅症状改善，而且纤毛运动增强［5］。Hashiba［9］在用克拉霉素治疗难治性鼻窦炎时，发现服药12周时疗效高峰尚未出现，基于此现象推测大环内酯类药物起效较晚。国内一般认为，小剂量大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎应用药6~8周以上。?? 　　 　　2.糖皮质激素和抗组胺药治疗?? 　　 　　鼻?脖邱拣つけ溆π院兔庖咭斐Ｊ锹?性鼻窦炎发生和发展的另一重要因素。Baroudy等［10］对一组药物难以控制而行功能性鼻内镜手术的儿童慢性鼻窦炎，作了鼻窦黏膜嗜酸细胞的数量化研究，结果显示慢性鼻窦炎患儿鼻窦黏膜内嗜酸细胞数量多于正常蝶窦黏膜，这说明慢性鼻窦炎与黏膜过敏状态关系密切，治疗病原体引起的黏膜免疫反应比手术治疗解剖异常更为重要。鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎、抗水肿作用及在炎症各个阶段都发挥效应，已成为鼻腔和鼻窦黏膜炎症的第一线药物，局部糖皮质激素联合抗生素同时使用，可缩短病程和延长第二次发作周期，对慢性鼻窦炎和经鼻内镜鼻窦手术后的治疗至少应该维持3~6个月以上［4］。孟照莉等［11］通过全面系统收集全世界有关鼻腔局部应用皮质类固醇药物的安全性随机对照试验进行评价后认为，儿童鼻腔局部长期应用类固醇（二丙氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松、莫米松）是安全的，与安慰剂比较无统计差异。有明确变态反应因素者，可予以抗变态反应治疗（全身使用抗组胺药）［4］。??