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儿童社区获得性肺炎诊断与治疗 　　【关键词】社区获得性肺炎；儿童?? 　　文章编号：1003-1383(2006)03-0318-02中图分 　　类号：R 725.6文献标识码：A?? 　　 　　肺炎是全世界范围内威胁儿童健康的一种常见且后果严重的疾病，20世纪70年代我国卫生部将其列为四种儿童常见病之首，虽然经过几十年积极防治，但其在儿童疾病中“五个一”的位置没有改变。近年国外学者提出了社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)与院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的概念[1]，这对指导临床医生进一步认识肺炎、规范肺炎的诊断和治疗颇有好处，现就CAP的病原学、诊断及抗生素合理使用等作一综述。?? 　　 　　一、儿童CAP的概念?? 　　 　　儿童CAP通常是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48 h内发生的感染性肺实质(含肺泡壁即广义的肺间质)炎症[2]。严格地讲CAP患儿应是指未使用过抗生素,在医院外获得的肺炎，其就诊主要在基层医疗单位或综合医院儿科门诊。CAP在成人的发生率为4.7%～11.6%，仅美国每年就有200～300万CAP患者。在北美和欧洲,5岁以下儿童肺炎年发病率为3.4%～4.0%,5～14岁发病率为1.6%～2.2%，发展中国家儿童肺炎更为常见,病情更加严重。?? 　　 　　二、儿童CAP的病原体种类?? 　　 　　儿童CAP常见的病原体主要有细菌、非典型病原体与病毒等。具体概括为“四菌三体加病毒”,即肺炎链球菌、流杆嗜血杆菌（Hi）、卡他莫拉菌、少数为金黄色葡萄球菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体;流感病毒、副流感病毒,呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、CMV、EB病毒。病原流行病学显示, CAP病因复杂,在不同的地区、年代、季节其病原谱不一样，确定病因不易,常造成治疗困难。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是儿童CAP最常见的细菌病原[3，4]。近年来肺炎衣原体和肺炎支原体逐渐成为儿童CAP的主要致病原[5，6]。年龄是判断儿童CAP病原体最好的指标，不同年龄CAP的微生物病因不同，生后3周到3个月，沙眼衣原体是肺炎重要的和最常见的病因；学龄前儿童呼吸道病毒感染(呼吸道融合病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒)多见；而肺炎支原体是5～15岁儿童肺炎的常见病因。?? 　　 　　三、儿童CAP的诊断?? 　　 　　目前国内尚无儿童CAP的诊断标准，中华医学会呼吸病学会分会制定的成人CAP诊断和治疗指南（草案）可作为儿童CAP的参考[7]，其诊断依据如下：①新近出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，可出现脓性痰，伴有或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和或湿性罗音；④WBC10×10??9/L或WBC4×10??9/L伴或不伴有核左移；⑤胸部X线检查肺纹理增强，有气肿伴小片状阴影斑片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。上述1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润、肺血管炎等可临床诊断CAP。上述五项标准基本适合儿童，但儿童有其特殊性。一般婴儿常发生在感冒之后，有流涕咳嗽，1岁的儿童易出现喘憋呼吸困难，极易合并有呕吐、腹泻等消化道症状，发热易出现惊厥。儿童CAP辅助检查项目简单，通常是检查血常规，摄胸部X线片，初步判定是病毒或细菌感染以及肺部炎变程度，对于发热超过7天者应检测MP-Igm等排除肺炎支原体感染。?? 　　 　　四、儿童CAP的治疗?? 　　 　　1.抗生素的选择目前50%以上CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体，在我国这种情况尤为突出[7]。鉴于我国儿童CAP能够明确病原学诊断较少的现实,肺炎抗菌疗法多始于经验性选用,其主要依据是患儿年龄病原学构成谱及细菌耐药情况,肺炎严重程度、胸片特征等。根据急性呼吸道感染抗生素合理使用指南[8]，选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。我国幅员辽阔,各地经济水平，药源供应差别较大,而细菌流行病学分布和耐药性也不尽相同,因此抗生素选用只能是原则性的:①轻~中度CAP:轻度和一部分中度CAP患儿可在门诊治疗，首选青霉素G或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第1代头孢类抗生素,如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑啉等。备选第2代口服头孢菌素,如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素,如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。②重度CAP：需要收住院治疗。 　　??2.联合用药对于重症CAP或病原不甚明白的CAP初治经验治疗是联合用药，以增加药物之间的协同作用或覆盖不同的病原，以免延误病情，联合用药也可