急性心血管病和急性.pptVIP

ASA 剂量对比次要结局 ASA 危险比 P 100 mg 300 mg 95% CI 值 CV死亡/MI/卒中+ RI 4.8 4.5 0.93 0.83-1.04 0.206 总死亡 2.5 2.2 0.86 0.73-1.02 0.077 支架血栓 1.4 1.3 0.90 0.73-1.12 0.347 确诊 0.7 0.6 0.89 0.66-1.21 0.458 疑诊 0.8 0.7 0.90 0.67-1.20 0.471 * PCI围手术期的抗血小板治疗的疗程 背景： REAL-LATE？ ZEST-LATE？ 现有指南均推荐，如无出血高危险的患者DES术后应坚持双联抗血小板治疗至少12个月 已证实过早停用双联抗血小板治疗是DES术后迟发支架血栓形成的主要危险因子 1年时，双联治疗组主要终点累积发生率为0.7%（ASA单用组0.5%），2年时累积发生率为1.8%（ ASA单用组1.2% ）,P=0.17 然而，双联抗血小板理想的疗程及DES患者远期双联抗血小板治疗的风险-获益比仍不确定 基线情况和用药分析存在局限性 主要研究结局和研究统计效能存在局限 DES术后氯吡格雷理想疗程仍需进一步研究 DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用 * 三、药物疏漏错误 STEMI接受再灌注治疗的比例只有71% 药物溶栓或首次PCI ACS患者未给予辅助药物治疗(抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、他汀等) * 四、急诊科(ED)中的错误(1) 繁忙的ED极易弄错药物的类型和剂量 未了解患者药物过敏史、肾功能、糖尿病史 未充分考虑患者年龄、体重 急诊与住院医生之间缺乏充分的沟通和交流 急诊、门诊、住院药物重复应用 * 四、急诊科(ED)中的错误(2) ED存在增加用药错误的危险性： “人满为患(1.15亿\年) 医护频繁换班 医患沟通障碍 难以执行ACC\AHA指南” ED患者发生药物错误53% 47%错误被及时发现或者没有给药 * 五、容易发生用药错误的群体 1.老年人 65岁老年人用药错误发生率是16-64岁2倍,发生疏漏错误26%，发生剂量错误26% 老年人的多病性、肾功能减退、PK\PD 未遵循“小剂量开始，逐渐加量”原则 没有使用ACSs推荐使用的药物 因年龄原因临床判断不能使用 误诊或利弊权衡错误没用药 * 2.慢性肾病 肌酐清除率估算值调整药物剂量 肝素、血小板膜糖蛋白IIb\IIIa受体拮抗剂、凝血酶直接抑制剂(比伐卢定)、多非利特、索他洛尔 重视肾功能减退患者造影问题 碘-血管造影、MRI、CT(造影剂发生肾源性系统性纤维化) * 3.需要根据体重调整药物剂量 未做到根据体重调整药物剂量 体重过重或过低导致药物无效或药物不良反应 需要按照体重调节药物剂量的心血管药物： 普通肝素、低分子肝素、IIb\IIIa拮抗剂、溶栓药、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、奈西利肽、硝普钠、米利农) 血压：无创、有创桡动脉、肥胖病人 * 六、不同疾病所对应的用药差错 1.ACS 剂量错误：未据肾功能计算、体重计算 疏漏错误：未给药或未继续给药(溶栓治疗药、ASA、氯比格雷、ACEI、β阻滞剂、他汀) STEMI?:快速注射β阻滞剂、尤其有心衰表现患者 * 2.急性心衰使用多种药物 药物剂量、用药时机、药物相互作用 电解质紊乱、低血压状态 急、慢性肝、肾功能减退 需要停用醛固酮抑制剂、ACEI、ARB 门诊用药与住院时的不同 * 3.急性卒中 卒中是一种重症疾病，其预后是对于患者本人、家庭、社会重要的 需要多学科人员参加诊治 急诊科医生、卒中专家、影像放射学家、血管外科医生、药理学家 AHA/ASA对于缺血性卒中早期不推荐肝素 但内科医生常给 华法林应用严重不足 * 缺血性卒中患者常见的用药差错(1) 药物 错误类型 用药原因 可以预防的 不良事件 指南建议 IV tPA 使用不足（剂量、患者选择和用药时机错误） 治疗急性卒中 出血风险增高 对于符合用药指征的患者在起病后4.5小时内按照0.9mg/kg给药（最大剂量90mg）。积极控制24小时BP（使BP在静脉用药过程中和用药后180/105mmHg）。头24小时避免使用抗凝药和抗血小板药。 肝素 使用过度；错误使用（剂量、监测、处方和抄写错误） 预防卒中早期再发和进展 出血风险增高 不推荐，即使AF患者亦然。 华法林 使用不足；错误使用（剂量、监测和处方错误） 房颤患者的一级和二级预防 血栓和出血的风险增高 对于合并持续性或阵发性AF的缺血性卒中患者，开始使用华法林时应注意调整抗凝剂量（INR目标值：20.-3.0） 降压药物 错误使用（卒中患者BP下降过大） 急性期BP增高 梗塞可能进