最新分化型甲状腺癌临床指.pptVIP

* 实验室和影像学检查 Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。 血清降钙素检测指南不支持也不反对 Head Neck * 乳头状癌的外科治疗 Head Neck * 手术范围的争论 甲状腺切除范围争论主要集中在对预后影响权重。 大多NCCN数学者建议术前明确为甲状腺癌的病人，采取甲状腺全切。因为证实这样可以提高无病生存率。 有些学者基于AMES 或 TNM 分期认为低风险的病人肿瘤相关死亡率低，而扩大切除范围相关的并发症明显增多。 术后并发症是喉返神经受损和甲旁低。 全甲状腺切除术永久性喉返神经和甲旁低发生率分别为 3% 和2.6%，次全切为1.9% 和0.2%。 Head Neck * 2010NCCN手术治疗指南 指南建议术前确诊的乳头状甲状腺癌患者初治应该行甲状腺全切。 如果伴有颈部淋巴结转移患者，应行中央区颈部淋巴结清扫（Ⅵ 区）。 如果活检已证实有侧方淋巴结转移者，应行侧颈淋巴结清扫（II-IV 区 ，可不做V 区清扫, 保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌）。 如果淋巴结阴性，可以考虑预防性中央区颈清，但并不是所有病例均要求。 年龄在15~45岁间、无头颈部放射史、无远处转移、无淋巴结转移、未突破甲状腺被膜、肿瘤小于4cm、无浸润病变的低风险患者，也可行腺叶加峡部切除。 Head Neck * 颈部淋巴结分区 第I 区(level I) 包括颏下区及颌下区淋巴结。 第II 区(level II) 为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。 第III 区(level III) 为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II 区同。 第IV 区(level IV) 为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛肌到锁骨上。前后界与II 区同。 第V 区(level V) 为枕后三角区或称副神经链淋巴结,包括锁骨上淋巴结,后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。 第VI 区(level VI) 为内脏周围淋巴结,或称前区,包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。 Head Neck * 颈部淋巴结清扫术分类 按手术适应证划分： 选择性颈清扫术(Elective Neck Dissection) 这是指患者中尚没有临床可确证的淋巴结转移, 但需要根据某些具体情况进行颈部手术者。 治疗性颈清扫术(Therapeuti Neck Dissection) 这一手术是针对患者颈部已有肿大淋巴结转移。 Head Neck * 颈部淋巴结清扫术分类 按手术切除组织来划分： 全颈清扫术(Comprehensive Neck Dissection)。根据淋巴结解剖部位, 切除颈部胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等, 连同这一解剖范围内的淋巴结(通常为颈内静脉淋巴结, 上、中、下组, 颈后三角淋巴结, 锁骨上淋巴结) 全部切除。 改良性颈清扫术(Modified Neck Dissection)。在这一手术中, 保留胸锁乳突肌、保留颈内静脉、保留副神经, 即为三保留手术。有的学者还主张保留颈丛神经。 Head Neck * 颈部淋巴结清扫术分类 按手术切除的区域(范围) 来划分： 根治性颈清扫术(Radical Neck Dissection) 清扫Ⅰ～Ⅴ区。 分区性颈清扫术(Selective Neck Dissection) 可分为: 肩胛舌骨肌上清扫术(Ⅰ～Ⅲ区, 或Ⅱ, Ⅲ 区) ; 侧颈清扫(Ⅱ～Ⅳ 区) ; 中央区清扫术(Ⅵ区) ; 后侧颈清扫术(Ⅱ～Ⅳ区) ; 上颈清扫术(Ⅱ区)。 扩大颈清扫术(Extended Radial Neck Dissection) 手术超出原有颈清扫范围, 包括常规不清扫的淋巴结,如纵隔淋巴结, 或其他软组织如椎旁肌肉或颈总动脉切除等。 Head Neck * 2010NCCN手术治疗指南 对于术前初诊为良性病变行腺叶切除术，但术后病理确诊为乳头状甲状腺癌的患者 肿块 4 cm，切缘阳性，甲状腺外浸润，多中心起源，颈淋巴结转移的病人行全甲状腺切除。 对于肿块1~4cm之间或有浸润病变的，应行全甲状腺切除术；也可通过检测Tg加Tg抗体进行观察，同时这类病人还需要通过左甲状腺素抑制TSH水平。 肿块直径小于1 cm，切缘阴性，对侧没有病变，无淋巴结转移征象，仅行腺叶切除足够，但这些病人需要观察Tg或Tg抗体变化，同时可考虑左甲状腺素抑制TSH水平。 Head Neck * 术后TNM分期 确定患者的个体预后； 指导术后个体化的辅助治疗方案； 确定随访的时间和频度，对高危患者进行