基层医院护理记录单存在的纠纷隐患分析及对策.docVIP

　　基层医院护理记录单存在的纠纷隐患分析及对策 【摘要】 目的 分析护理记录单纠纷隐患产生原因，并探讨相应防范对策。方法 用统一的质量标准检查952份护理记录单，对存在的缺陷用表格形式按百分比分类列出。结果 通过原因分析，认为护理记录单存在的纠纷隐患与字迹潦草、涂改刮痕，记录简单、陈述不清，记录不全面、缺乏连续性，医护记录不一致，未使用医学术语，用符号代替文字，签名不规范，重抄等因素有关。结论 加强护士 法律 知识、业务知识的学习，加强医护交流，通过多环节质量监控，应用奖惩机制，合理使用人力资源等防范措施来应对护理记录单存在的问题，从而提高护理质量，避免医疗纠纷的发生。 　　【关键词】 护理记录单；原因分析；防范对策 　　 　　【Abstract】 Objective The analysis nursing label dispute hidden danger has the reason，and discusses the corresponding guard countermeasure.Methods Inspects 952 nursing labels according to the percentage classification.Results Through the reason analysis，thought that the nursing label existence the dispute hidden danger and the sloppy handodification scratch，the record is simple，the statement is unclear，records，the deficient continuity not prehensively，the medical treatment and nursing record is inconsistent，has not used the medicine terminology，replaces the ark，signs not standard，reproduces and so on factors to concern.Conclusion Strengthens nurse the legal knoedical treatment and nursing exchange，through the multi-link quality monitoring，the application reent mechanism，uses measures and so on human resources to deal ent nursing quality，avoids the medical dispute’s occurrence. 　　【Key easure 　　 　　2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》第1次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保证及举证依据。《医疗事故处理条例》第十条规定了患者有权复印的病历资料中如体温单，医嘱单，护理记录单等均属护理记录书写的病历资料。护理记录单是指护理人员对患者住院期间护理过程的真实记录，是反映护士素质和护理质量的重要方面，是法律证据之一。为保护医患双方的合法权益，避免医疗纠纷的发生，护理记录单书写质量显得尤为重要。目前的护理记录单存在着一些纠纷隐患，笔者对其存在着的一些纠纷隐患进行原因分析，针对问题，提出防范对策，以提高护理记录单的书写水平，增强护士的法律意识，避免医疗纠纷的发生。 　　 　　1 材料与方法 　　 　　1.1 材料 本院护理部随机抽取2007年1月至2007年12月出院病历952份护理记录单，根据山东省卫生厅制定的新的《山东省医疗护理文书书写规范》，对952份护理记录单进行质量评价，对存在的缺陷进行分类。 　　1.2 方法 检查护理记录单内容：包括患者姓名、床号、病案号、时间、生命体征、用药情况、出入液量、病情变化、护理措施、护士签名、字迹等。 　　 　　2 结果 　　 　　护理记录单中存在缺陷总计189处(见表1)。 　　 　　3 原因分析 　　 　　3.1 字迹潦草、随意涂改，法律观念淡漠，缺乏自我保护意识 由于护理工作的琐碎和忙碌，在书写护理记录单时出现错字、字迹潦草是不可避免的，但必须符合法律要求，注意保护护理记录单的原始性、真实性。本次抽查中字迹潦草、涂改刮痕共40次，甚至有4份全篇重抄的现象。一旦发生医疗纠纷，这些均成为不利于护士的证据。 　　3.2 记录简单、陈述不清，法律责任模糊 护理记录单具有一定的