气管插管全麻后声音嘶哑的原因与防治.doc

气管插管全麻后声音嘶哑的原因与防治哈尔滨医科大学附属第三医院麻醉科：王坤?王玉?王国年 术后声音嘶哑是全麻气管插管并发症之一。临床表现为发声低沉、沙哑或失音，伴局部疼痛，吞咽障碍，呛咳及流涎等。术后声音嘶哑的形成原因有多种，其中与麻醉相关的因素主要有咽喉损伤、声带麻痹和环杓关节脱位。现就以上3主面讨论气管插管后声音嘶哑的形成原因及防治方法。 一、咽喉损伤 （一）咽喉损伤 咽喉部炎症、血肿和喉头水肿可导致术后声音嘶哑。困难或反复多次插管、导管过粗或不洁、管芯过长或过硬均可直接损伤咽喉部软组织，引起黏膜水肿，导致术后声音嘶哑。Jaensson等研究发现，使用较大型号的气管导管增加术后咽喉疼痛和声音嘶哑的发生率。气管插管质量也是致咽喉损伤的重要因素，良好的插管条件可减少术后声音嘶哑的发生率，麻醉诱导时使用适量肌松药明显地改善插管条件，减少术后声音嘶哑的发生。若在肌松药未充分起效的情况下行气管插管增加咽喉软组织损伤，易导致术后声音嘶哑。Maruyama等研究表明，行全凭静脉麻醉患者术后咽喉疼痛和声音嘶哑的发生率高于吸入麻醉患者，原因是静脉麻醉利用脑电双频指数监测和靶控拔术可提供足够镇静，但由于静脉麻醉药物没有或不能增加肌松药物的肌肉松弛作用，故静脉麻醉患者术中出现肌松不充分或体动情况较多。 胃管的使用也增加术后声冲击嘶哑的发生。在插胃管过程中，由于消毒不严或用力粗暴损伤咽喉部黏膜，或发生胃管反流时损伤咽喉部软组织，可导致术后声音嘶哑。 （二）预 防 插管并发喉损伤重在预防，应重视以下几点：1、选择合适型号的导管，若声门暴露充分时，可不带管芯插管；2、正确熟练掌握插管拔术，动作轻、稳、准；3、掌握插管时机，肌肉充分松驰，必要时在神经肌肉监测仪监测下行气管插管；4、存在诱发术后声音嘶哑的高危因素时，可预防性静脉注射地塞米松（0.2mg/kg），或导管套囊周围涂抺倍他米松凝胶。气管导管套囊注入碱性利多卡因溶液也可减少术后声音嘶哑的发生率。 （三）治 疗 气管插管造成的咽喉损伤轻者一般无需治疗，1周左右多可自行恢复；重者出现喉头及声门下水肿，应及时清除呼吸道内分泌物，减少刺激，保持镇静，严禁说话，吸氧，静脉滴注地塞米松或氢化可的松，并用麻黄碱或肾上腺素、抗生素行气管雾化吸入。经治疗症状仍不能够改善者，宜及早行气管切开术。若咽喉损伤长期期不愈，形成喉或声带肉芽肿（一种难治性咽喉损伤），目前多数采用非手术治疗（包括禁止滥用声音、限制清嗓、指导合理用声以及药物治疗等）。早期肾上腺皮质激素和营养神经药物的应用、环甲膜注射新斯的明及物理冶法对神经的恢复有一定作用，配合应用抗胃酸反流药治疗效果便佳。 二、声带麻痹 声带麻痹主要由于手订损伤或套囊压迫喉返神经引起。据报道，在行颈椎手术患者中，由气管插管引起声带麻痹的发生率高达3.2%。主要症状为声音嘶哑及说话困难，间接喉镜可确诊。 （一）声带麻痹的原因 解剖研究表明，声带下缘6mm10mm是喉返神经易损区，若导管套囊压过高时，套囊压迫甲状软骨沟后方的喉返神经前支，也引起声带麻痹。Suzuki等研究发现，插管后套囊压小于15mmHg时，术后24h咽喉痛及声音嘶哑的发生率显著小于套囊压在15mm～25mmHg。若路导管留置时间大于48h，术后声音嘶哑发生率增高。消毒导管的化学物质如未完全洗净，最常见的残留有害物质环氧乙烷可引起毒性神经炎，可导致声带麻痹。 （二）预 防? 提倡术中监测套囊压，避免压力过大；若手术时间较长时，应间断给气囊放气，以免套囊压迫喉返神经和接触部位声带局部缺血；气管导管置入深度应适当，减少术中头颈部活动；变换体位时，注意保护导管，防止导管移位或脱出。 （三）治 疗 一般认为单纯插管所致的声带麻痹7周～8周多可自行恢复或为对侧声带功能所代偿。单侧声带麻痹时也可采用Teflon进行声带注射，或行甲状腺及喉部成形术使声带恢复到正中位；双侧声带麻痹时，可行杓状软骨切除和神经移植术。超过2个月者应考虑手术损伤所致。 三、环杓关节脱位 亦称杓状软骨脱位。临床表现为声音嘶哑、局部疼痛、吞咽困难、甚至呼吸困难。多发生于全麻气管插管期间，偶见于非全麻。气管插管所致环杓关节脱位发生率为0.097%。环杓关节由杓状软骨底的关节面与环状软骨板上缘外侧的关节面构成。杓状软骨可沿此关节的垂直轴作内、外旋转运动，同时并伴有向内向外滑动，并可发生脱位。根据杓状软骨的左右解剖位置可分为：环杓关节左、右脱位；其中左侧软骨脱位多见。根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。 （一）环杓关节脱位的原因 1、插管不当 插管时，喉镜置入过深并偏向一侧，用力上提显露声门时牵拉会厌褶，使杓状软骨受到牵拉而脱位。操作者左手持喉镜，右手持导管从右侧插入喉腔，导管前端凸面易顶到左侧杓状软骨后侧方，导致左侧杓状软骨向前脱位。导管管芯的使用