特异性免疫治疗知情同意书.doc

特异性免疫治疗知情同意书 特异性免疫治疗简介 特异性免疫治疗也称脱敏治疗，在临床应用已100余年，它是将过敏原制成疫苗，浓度从低到高，剂量从小到大，给患者反复皮下注射，使其对过敏原的耐受能力逐步增强。治疗后，患者再次接触过敏原时，不再产生过敏症状或过敏症状减轻的一种病因治疗方法。治疗包括常规治疗期和维持治疗期两个阶段，一般疗程为3～5年。世界卫生组织推荐：过敏性疾病一旦确诊后，应尽早进行特异性免疫治疗，以避免疾病对身体产生严重损伤。 治疗益处：异性免疫治疗时目前世界卫生组织公认能有效干预过敏性疾病自然进程的资料方法，具有招来和预防的双重作用。针对病因进行免疫治疗，能有效改善患者的临床症状，减少对症状治疗药物的使用，并明显降低过敏性疾病患者由单一过敏性疾病发展为其他过敏性疾病、由单一过敏原发展为多种过敏原的几率，其疗效在疗程结束后仍可持续多年。 治疗风险：特异性免疫治疗过程中，可能出现一些不良反应，如注射局部红肿硬结、过敏症状加重、轻度哮喘等，发生率很低，通常症状轻微，一般经对症治疗可以缓解，极少数患者可能出现过敏性休克等严重反应，但只要严格按照医生指导及注意事项执行，将有效降低和避免不良反应的发生。 特异性免疫治疗注意事项 免疫治疗前： 必需经过敏专科医师评估您的病情，选取针对性的过敏原疫苗进行脱敏治疗。 此前曾发生严重过敏反应者，请务必告知治疗医师。 请与接诊医师商议您的治疗地点，并长期规范化执行。 治疗不宜在疾病（如哮喘、荨麻疹、感染、发热等）急性发作期或饥饿、饱食、饮酒、食用刺激性食物或剧烈运动后、情绪激动时进行。 免疫治疗时： 请严格按照医师给您拟定的脱敏治疗方案规范化治疗。 请使用一次性1毫升注射器注射。 注射部位：上臂三角肌皮下注射（可左右手臂交替进行）。 请缓慢注射，时间尽量延长（推荐0.1毫升注射时间6秒）。 每一疗程完成后，剩余药品请勿继续使用。 免疫治疗后： 请在治疗地点观察15-30分钟。 根据病情需要，测量血压、体温、心率，呼气峰流速、血氧饱和度等。 请勿抓挠、热敷注射部位。 如注射局部出现较大红肿、硬结（小于5厘米）、瘙痒等轻微反应，请告知经治医师并迅速处理。 如注射局部出现较大红肿、硬结（大于5厘米）、全身风团发作或严重过敏性疾病复发，应及时请经治医师处理或联系我科。 治疗周期中发现同时患有其他可能影响治疗效果的疾病（如肿瘤、免疫性疾病等）或妊娠时，请与过敏科医师商讨终止治疗方式。 特别提醒： 脱敏治疗必须在正规医疗场所进行。 治疗单位需具备常规急救设施和经规范化培训的医护人员。 您将同意治疗中心您储存和保管脱敏疫苗。 脱敏治疗方案如需调整请在过敏专科医师指导下进行。 脱敏疫苗请置于冰箱2-8℃环境中保存。 脱敏疫苗有效期：常规期3个月，维持期5个月。 脱敏疫苗出现浑浊、沉淀、结冰时，请立即与我科取得联系。 治疗周期中，建议依据病情半年到一年进行一次复查。 签 署 页 医师已向患者（或监护人）说明以上注意事项，患者（或监护人）已详细阅读以上信息，并对告知内容表示完全理解，知晓在特异性免疫治疗周期中可能出现的不良反应，且授权给医师，在出现不良反应时给予积极处理。患者（或监护人）同意按照医师制定的方案进行特异性免疫治疗。 患者（或监护人）： 谈话医师： 年 月 日