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19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”； 1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染病原学调查的先驱； ★1867年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行的病原学传播。 ☆并针对医院感染病原学的理论，最早提出了消毒的观点，使手术感染率45.7%降到15%；首次论证了医院感染病原学调查的重要性。 Nightingale通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、带手套等措施， 仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。 现代医学认为也是应用了 医院感染病原学的理论，论证了医院感染病原学调查的重要性。 1、1993年沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发2、1998年深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发3、2003年春举世震惊的SARS疫情4、2004输血感染艾滋病恶性事件（黑龙江北安农垦局、吉林德慧市）5、2005年12月安徽宿州眼球事件6、2008年9月西安新生儿感染事件7、2009年3月天津蓟县新生儿院内感染事件8、2009年3月山西血液透析感染事 1、沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发 　　1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴医院共接生了244名婴儿，其中49名新生儿感染柯萨奇病毒B组，感染率20.1％，并有15名重患死于DIC及多脏器功能衰竭，病死率30.6％。 2、深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 表现： 1998年4月～5月间共手术292例，发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137% 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染 不同职业医务人员SARS感染分布 医务人员SARS感染的反思 在SARS浩劫中，医务人员都首先受到本地区第一波SARS感染冲击。调查中医务人员SARS感染率最高 全国医务人员感染率 18.38% 北京 25.43% 天津 39.38% 山西 17.64% 这在迄今为止发现的传染性疾病中也是第一次出现，向我们提出了在人类与疾病的斗争中医务人员的职业保健问题。 5.安徽宿州眼球事件 事实：　与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；　允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；　医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。定性：　这一事件是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会影响极坏的医源性感染事件。 结果： 省卫生厅取消宿州市立医院“二级甲等医院”称号。 责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。 省卫生厅还建议宿州市委、市政府对相关责任人做出严肃处理。 　　市立医院院长撤销党内外一切职务处分，并调离卫生系统 　　市立医院分管副院长党内严重警告、行政记大过处分 　　宿州市卫生局局长、副局长分别给予行政记大过、行政记过处分 　　市卫生局医政科科长党内警告处分 　　市立医院眼科主任留党察看1年、行政记大过处分，停止执业活动9个月 　　市立医院眼科主治医师党内严重警告、行政记过处分，停止执业活动9个月 　　眼科主治医师行政记过处分，停止执业活动9个月 舆论： 对“眼球事件”如此处理何以服众 　　　　（中国青年报） 6、西安新生儿感染事件 　 2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转 　　卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件 6、西安新生儿感染事件 　★调查发现的问题 ◥ 医院管理工作松懈，医疗安全意识不强 　　　医院感染管理的规章制度不健全，未全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹 ◥ 忽视医院感染管理，未尽感染防控职责 未按照《医院感染管理办法》