冶金有色建材等行业安全专篇.doc

综合监管领域、行业建设项目 安全设施设计（安全专篇）备案申请表 备案号： 建设项目名称 建设单位名称 建设单位联系人 联系方式 建设项目设计单位 设计单位资质证书编号 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案机关 预评价报告备案号 建设项目生产能力 项目总投资预算 其中：安全设施投资预算 建设项目简介： 项目重大危险源，主要危险、危害因素，主要安全设施、措施： 预评价意见落实情况： 安全专篇的评审结果： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　专家签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 建设单位 　　　（盖章） 年 月 日 设计单位 （盖章） 年 月 日 备案机关 　　　　（盖章） 年 月 日 （此表一式三份）