医保手册2008版-软件所.doc

目 录 一、基本医疗保险体系概述 ………………………………………………………………… 1 （一）基本医疗保险 ……………………………………………………………………… 1 （二）大额医疗互助保险 ………………………………………………………………… 1 （三）补充医疗保险 ……………………………………………………………………… 1 附1：基本医疗保险方案简析图 ………………………………………………………… 2 附2：商业补充医疗保险方案简析图 …………………………………………………… 3 二、基本医疗保险中有关就医的几项规定 ……………………………………………… 4 （一）指定医疗定点医院的规定 ………………………………………………………… 4 （二）三种特殊疾病的就医规定 ………………………………………………………… 4 （三）外埠就医的规定 …………………………………………………………………… 4 （四）急诊就医的规定 …………………………………………………………………… 5 （五）开药量的规定 ……………………………………………………………………… 5 （六）检查治疗费的规定 ………………………………………………………………… 5 三、门诊、急诊、住院就医 ……………………………………………………………… 6 （一））附1：基本医疗保险方案简析图 基本 医疗 保险 体系 基本 医疗 保险 个人账户 支付门急诊、住院起付线以下的费用等 统筹基金（全年报销累计不 超过70000元 ） 在职 住院费用在起付线1300元以上的部分，（按医院级别）报销85%~97% 退休 住院费用在起付线1300元以上的部分，（按医院级别）报销91%~98% 大额 互助 制度 大额门、急诊（全年报销累计不超过20000元） 在职 起付线2000以上的部分，报销50% 退休 起付线1300元以上的部分： 70岁以下人员报销70%（加补充保险共85%） 70岁以上人员报销80%（加补充保险共90%） 大额住院（全年报销累计不超过100000元） 超过统筹基金累计报销限额7万元以上的部分：报销70% 商业 医疗 保险 门诊部分 医保范围内个人自付的门、急诊费用500元以上按90%理赔 住院部分 医保范围内个人自付的住院费用按90%理赔 注：是单位为职工上的补充保险 附2：商业补充医疗保险方案简析图 项目 保险责任 保障范围 医保报销比例 个人自付部分 商业补充 医疗保险 报销比例 门诊 小额门诊 在职：500~2000元 0 100% 按90% 理赔 退休：500~1300元 大额门诊(最高支付2万) 在职：2000~42000元 50% 50% 退休：（70岁以下1300~24829元） 85% 15% 退休：（70岁以上1300~23522元） 90% 10% 住 院 小额住院 (预付金) 0~1300元（首次） 0 100% 0~650 元（再次） 基本住院 1300元以上，累计给付限额7万元以内（以三级医院为例） 在职 85%~97% 15%~3% 退休 95.5%~99% 4.5%~1% 大额住院 超过基本住院部分，累计给付限额10万元以内 在职 70% 30% 退休 85% 15% 超大额 住院 超过大额住院部分，累计给付限10万元。 0 100% 人身意外保险 意外 医疗费 50元以上最高理赔10000元 0 100% 意外身故保险金 10万元 0 100% 一次性 给付 意外残疾保险金 最高10万元 航空意外伤害 10万元 列车轮船意外伤害 10万元 客运汽车意外伤害 5万元 意外住院补贴 50元/天（最多90天） 二、基本医疗保险中有关就医的几项规定 （一）指定医疗定点医院的规定 1. 可以到本人选定的四家医疗保险定点医疗机构看病（其中必须选择一家基层医疗定点医疗机构），也可直接到医疗保险定点专科医院、中医医院及18家A类医院：宣武医院、同仁医院、友谊医院、人民医院、协和医院、北医三院、北大医院、中国中医研究院广安门医院、积水潭医院、健宫医院、房山良乡医院、朝阳医院、中日友好医院、首钢医院、北京中医医院、大兴人民医院、天坛医院、石景山医院就诊。（注意：每年评选一次，当年有效，如果医院被取消资格，您又未选该医院，医保中心将不支付您在该院发生的费用）。 2. 如需更换定点医院，可在入保一年后办理变更。职工应携带医疗保险手册到人事处提出申请。 3. 参保人员患急症时可到就近