急诊ARDS患者的早期识别与救治.PDFVIP

２·６８ · 中华急诊医学杂志２０１６年３月第２５卷第３期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ｍａｒｃｈ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ３ ·述评· 急诊ＡＲＤＳ患者的早期识别与救治 才权　刘晓伟　刘志 １１０００１　沈阳，中国医科大学附属第一医院急诊科 通信作者：刘志，Ｅｍａｉｌ：Ｌｉｕｚｈｉｃｍｕ＠１６３ｃｏｍ ＤＯＩ：１０３７６０／ｃｍａｊｉｓｓｎ１６７１０２８２２０１６０３００３ ＥａｒｌｙｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｍｅｒｇｅｎｃｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＲＤＳＣａｉＱｕａｎ，ＬｉｕＸｉａｏｗｅｉ，ＬｉｕＺｈｉ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１０００１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬｉｕＺｈｉ，Ｅｍａｉｌ：Ｌｉｕｚｈｉｃｍｕ＠１６３ｃｏｍ 　　 急性呼吸窘迫综合征 （ＡＲＤＳ）是一种以顽固 础上，呼吸频率大于３０次／ｍｉｎ、需要持续较高流 性低氧血症为特征的综合征，自从 １９６７年 量吸氧 （大于２Ｌ／ｍｉｎ）及存在免疫抑制状态是患 Ａｓｈｂａｕｇｈ等首次描述这一临床急症后，其病死率一 者可能进展到ＡＲＤＳ的独立危险因素。 直居高不下，尤其是近年来随着新型呼吸道病毒等 １２　鉴别诊断 病原学的变化其发病率呈逐年增长趋势，越来越多 ＡＲＤＳ与心源性肺水肿的临床表现相似，依据 的机构投入到ＡＲＤＳ相关的基础与临床研究。按照 胸部Ｘ线片和生化检查很难将二者鉴别，且临床上 原发疾病，可分为肺内、肺外因素ＡＲＤＳ，很多急 有相当一部分ＡＲＤＳ患者合并应激性心肌病导致心 危重症患者具有ＡＲＤＳ的基础疾病或易患因素，包 功能不全，使鉴别渗透性肺水肿和静水压增加性肺 括肺炎、溺水、药物中毒、脓毒症、创伤、输血 水肿就更加困难。右心漂浮导管可较准确判断是否 等，这些疾病导致的多器官功能不全 （ＭＯＤＳ） 存在心源性肺水肿，但其操作复杂且有感染等并发 中，肺脏往往是最早发生衰竭的器官［１］，临床表现 症的风险，目前不推荐常规采用。肺部ＣＴ虽然能 为ＡＲＤＳ。本文对ＡＲＤＳ患者的早期识别及救治的 直观显示肺部渗出的影像学改变，但是不宜用于生 现状和进展给予简要评述。 命体征不稳定或者吸氧流量需求极高的急危重患者 １　ＡＲＤＳ的早期识别与评估 常规动态检测。目前认为，心房脑钠肽＜１００ｐｇ／ ｍＬ可以基本排除心源性肺水肿。床旁心脏和肺部 １１　诊断与早期识别 超声检查是对危重患者诊断和鉴别诊断ＡＲＤＳ及动 ２０１２年６月ＪＡＭＡ杂志上公布了由欧洲重症医 态评估有效且可行的手段［４］ （表１）。 学学会、美国胸科学会和重症医学学会的专家讨论 表１　ＡＲＤＳ和心源性肺水肿的肺部超声特点 后达成的ＡＲＤＳ诊断共识，即 ＡＲＤＳ柏林诊断标 准。随后的一项关于肺损伤患者尸检的统计报告表 ＡＲＤＳ 心源性肺水肿 明，“柏林标准”对确诊肺损伤的敏感度为８９％。 肺部 肺泡间质综合征 肺泡间质综合征 超声 胸膜线异常 大量胸膜渗出 另外，该标准对评估ＡＲＤＳ患者的预后也有临床指 特点 肺脏滑动幅度减弱 散在均匀的白肺 导意义。 弥漫性彗星尾征 ＡＲＤＳ的早期识别是临床关注的焦点，２０１１年 实变 ＴｒｉｌｌｏＡｌｖａｒｅｚ等［２］提出了肺损伤预测评分 （ＬＩＰＳ）， 少量胸膜渗出 认为该评分越高越容易发生Ａ