小体重婴幼儿体外循环中液体出入量的管理.docVIP

　　小体重婴幼儿体外循环中液体出入量的管理 作者：罗海燕,胡克俭,蒋雄刚,冯汉萍,孙宗全 【摘要】 　　目的 总结 53例小体重婴幼儿体外循环（extracorporeal circulation,ECC）中液体出入量的管理体会。 方法 回顾 分析 2006年1月～6月53例小体重（≤8kg）先天性心脏病婴幼儿的ECC资料。全部患儿均在全麻ECC下行心内直视手术。ECC中注意保持液体出入平衡，特别应关注引流与灌注、稀释与浓缩、晶体与胶体及各种电解质的补充。结果 53 例患儿ECC心内直视手术后无一例严重ECC相关并发症。围术期死亡1例,死亡率1.8%。 结论 加强ECC中各种液体的出入量平衡的管理对降低小体重婴幼儿围术期的并发症及死亡率发挥了重要作用。 【关键词】 体外循环　婴幼儿　体重 　 Abstract: OBJECTIVE To summarize the management of the fluid balance in extracorporeal circulation (ECC)for 53 cases of lo Jan,2006 to June, 2006. All of the cases underuch attention ortality of 1.8%. CONCLUSION The improved management of the fluid balance in ECC could decrease the plications and mortality occurred after ECC for loo Capiox Rl,静态预充量约300 ml,先用乳酸钠林格液预充排气，再加血或胶体尽可能排出环路内乳酸钠林格液，胶体为白蛋白或血浆，常规使用白蛋白10 g，根据稀释后红细胞压积（Hct）0.25～0.28酌情调整所加浓缩红血胞或血浆的量。全部采用浅、中低温，温度低则Hct偏低；灌注流量80～200(109±81) ml/(kg·min),引流差时，只要维持ECC中平均灌注压30～50 mmHg(1mmHg=0.133KPa)，可以降低流量以维持储血罐平面,如果流量降至70～80 ml/(kg·min)以下,则需适当降低温度；引流充分时，给予高流量灌注，使静脉氧饱和度维持65%以上；升温时给予速尿1～2 mg/kg，甘露醇0.5 g/kg。心肌保护采用单次灌注4∶1冷血心肌保护液20～40 ml/kg，心脏自动复跳48例,自动复跳率91%,复跳时鼻咽温32℃左右。ECC时间36～193(85±21)min,主动脉阻断时间17～97(45±19) min。 2 结 果 术后带管时间9～52(23±12) h 。全组患儿术后轻度肺部并发症（肺部呼吸音稍粗,胸片、血气正常）8例,肺部感染6例, 术后第5天心律失常1例，气胸1例，胸腔大出血（肺动脉吻合口漏）1例。术后死亡1例（死亡率 1.8 %）, 死亡患儿术前诊断为法洛氏四联征、左肺动脉缺如,行右室流出道补片加宽手术后因呼吸功能衰竭死亡。全组患儿无球结膜水肿、腹胀、无尿、昏迷不醒等并发症。 3 讨 论 婴幼儿各器官的组织结构、代谢、功能等方面发育不完善;未成熟心肌纤维少,房室壁较薄,心肌收缩力较弱,顺应性较差,功能储备较少;肺脏的组织发育差,血管丰富,整个肺含血多而含气少,肺间质发育旺盛,肺泡数量少且易被粘液堵塞;中枢对呼吸调节差; 婴幼儿肾脏发育尚不完善,滤过功能较差,保水和排水能力不足,易脱水或水分过多; 年龄越小、体重越轻对外界干扰的抵抗能力越脆弱［1］,特别是对 液体的进出不平衡很难及时调整，而ECC中各种液体成分及量的变化最大，因此小体重婴幼儿ECC中各种液体出入量平衡的管理显得尤为重要。本院近年来婴幼儿ECC相关并发症及死亡率较前几年的明显下降,这除了与ECC的设备、材料改进，ECC技术的提高有关外, 注重ECC中各种液体出入量平衡的管理发挥了重要作用。主要体会有以下几点: 3.1 保持引流与灌注平衡尤其重要 婴幼儿代谢快，耗氧量大，在ECC期间采用高流量灌注才能满足重要器官的血供，但高流量灌注一定要建立在静脉引流充分的前提上。如果静脉引流不畅（尤其是外科医师无法调整时），这种情况多半发生在低温阻断期间,此时灌注师只能坚持进出平衡的原则［2］，维持所需灌注压的最小流量，必要时可适当再降低温度,以免机体过度缺氧；绝不能一味地追加预充液维持储血罐平面，若为了维持较高静脉氧饱和度采取常规流量，即灌入多于引出，必然导致淤血水肿;以往ECC术后经常出现球结膜水肿、肺水肿、脑水肿、腹胀等可能与这有关。无论成人还是婴幼儿，引流与灌注平衡把握不好，均会带来不利 影响 ，但婴幼儿细胞膜不稳定，组织间隙疏松，加上自身排水能力