带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的临床分析.docVIP

　　带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的临床分析 【关键词】 带锁髓内钉 胫腓骨 骨折 四肢的长管骨是最常发生骨折的部位之一，而且随着 交通 事故的增多，其发生率也有增多的趋势。胫骨由于部位的关系，遭受直接暴力、压轧的机会较多，其前外侧表面肌肉、软组织覆盖少，故开放性骨折较多，另外，中、下段血供来源单一，使骨折延迟愈合或不愈率较高。胫骨骨折 治疗 方法很多，但哪种方法最好一直是个有争论问题。带锁髓内钉20世纪70年代才开始 发展 ，80年代末引进我国后逐渐在临床上推广使用，目前已成为各种内固定的主流方法。本院2001年2月至2003年12月采用带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折38例，效果较好，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 回顾性分析本院2001年2月至2003年12月采用带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折患者38例，其中男27例，女11例，年龄18～35岁。致伤原因：车祸伤33例（86.8%），工伤3例（8%），其他2例（5.2%）；闭合性骨折8例，开放性骨折30例。开放性骨折按Gustilo分类：Ⅰ型8例，Ⅱ型15例，ⅢA型4例，ⅢB型3例；骨折平面位于膝关节下10cm和踝关节上7.5cm间。31例急诊手术，5例闭合性骨折和2例ⅢB型骨折于伤后10～14d手术。 1.2 手术方法 术前测量健侧胫骨长度，并 参考 X线片上髓腔的大小，选择带锁髓内钉。开放性骨折先行伤口彻底清创，并采取切开复位，沿胫骨结节内侧至髌骨内侧做纵行皮肤切口直至髌韧带内侧，将髌韧带牵向外侧，在胫骨结节上缘接近髌腱处用尖锥钻开髓腔，行闭合或切开将骨折复位，扩髓或不扩髓，插入髓内钉。利用定位器瞄准装置将交锁螺钉分别锁入远近端的锁孔内，用C形臂X线机进行正侧位透视，确保交锁钉长度合适，在髓内钉锁孔内。本组所有病例均采用Ⅰ期静力锁定，腓骨不予固定。开放伤口依不同情况，Ⅰ期单纯缝合20例，减张缝合7例，延迟减张缝合2例，局部皮瓣转位覆盖创面1例。 1.3 术后处理 术后立即开始进行邻近关节的主动活动锻炼，对骨折稳定的患者，患肢可早期开始部分负重，在4周内逐步达到完全负重；若骨折不稳定，则在6周时间内逐步增加到部分负重，待骨折端骨痂较丰富时可恢复完全负重。 2 结果 本组38例获得7～25个月随访，平均14.3个月。33例前后成角，均发生在近1/3骨折，其余病例骨折对线均良好；2例术后伤口感染，立即予以拆线、扩创、引流，静脉用抗生素，感染控制后予植皮闭合创面。术后2个月时，10例予以去除远端锁钉。术后12个月复查，37例骨性愈合，1例考虑有延迟愈合可能，予以植骨后愈合。无髓内钉折断及弯曲情况，膝关节、踝关节活动功能均达正常水平。 3 讨论 3.1 胫骨骨折的基本情况［1］ 胫骨骨折可分为闭合性骨折和开放性骨折，Gustilo和Andtrson又将开放性骨折分成3型。Ⅰ型：伤口lt;1cm，软组织伤轻，骨折呈横、短斜、少量粉碎；Ⅱ型：伤口gt;1cm，轻或中等挫伤，无广泛软组织损伤及皮瓣撕脱；Ⅲ型：软组织广泛挫伤，污染严重，常因高速伤致重度粉碎。Ⅲ型又分A、B、C三个亚型。ⅢA型：软组织覆盖尚可，节段性粉碎骨折；ⅢB型：广泛软组织缺损，骨膜剥离，骨端暴露，严重污染，清创后骨端裸露，需另作皮瓣覆盖；ⅢC型：伴小腿主要血管损伤，需作主要动脉修复者，截肢率25%～40%，应尽可能在4～6h内修复血供及预防性室筋膜切开，该型常并发感染及血供障碍。 3.2 胫骨骨折的固定 由于胫骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏外固定或踝骨牵引对膝、踝关节的功能必然造成影响。另外，由于肌肉萎缩和患肢负重等因素，固定期可能发生骨折移位。因此，对可按闭合性骨折处理原则进行 治疗 的开放性胫骨骨折和闭合性骨折，采用开放复位内固定者日淅增多，并可根据不同类型的骨折采用不同的术式和内固定方法。但内固定手术尚有其不利之处，如各种程度的感染是最棘手的并发症，轻者皮肤坏死，重者骨髓炎、骨缺损。因此，胫骨骨折的固定手术仍应严格掌握适应证。对闭合性骨折，可在伤后8h局部肿胀减轻或1周肿胀逐渐消退后手术内固定。对开放性骨折的固定如果预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的病例，可按闭合性骨折处理原则进行治疗；如果需要内固定，可以在手术同时进行。对于污染严重或失去清创时机感染可能性大的伤例，如ⅢB型以上的骨折，可行跟骨牵引或用外固定架固定，不应立即作内固定。胫骨手术固定的方法有：（1）螺丝钉固定：它是保守治疗的辅助方法，术后必须加用外固定；（2）钢板螺丝钉内固定：目前使用较多的是加压钢板，固定牢固，无需外固定，但随着医学生物力学的 发展 ，对应力遮挡不起骨折内固定作用认识越来越清楚；钢板置于胫骨外侧时，胫骨前内侧为张应力面，显然不符合生物力学原则；固定偏离负重力线，不可避免地产生应力