11ICU护理记录单填写说明修改.doc

ICU护理记录单填写说明 1、ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、心率、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 2、危重患者应当根据病情变化随时记录，记录应当准确、及时，时间应具体到分钟。 3、体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、CVP 、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 CVP 6 SpO2 98。若病人无自主呼吸应记录为0，若接呼吸机时呼吸机显示呼吸次数，记录时也为0，Bp/ABp根据实际监测血压的方式记录，如果为ABp有创动脉压监测方式，则记录为ABp100/60，如为普通测量血压的方式则记录为100/60。 4、意识：填写内容为清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 5、瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 6、机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在“其他”栏目中描述。 7、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠外营养、进食或饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。 1）“静脉”包括输液、静脉注射和注射泵用药，相应的速率记录在“其他”栏，静脉用药只需要写溶质名称，例一5%GS100ML+头孢曲松钠2g 2）“饮食”包括鼻饲、进食/水、饮品、口服药。 8、出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。 1）引流：准确记录引流管的名称，通畅与否、颜色和性状。引流管通畅可以用N表示；颜色及性状，有异常情况，要据实记录，例胃管引流颜色记录为“墨绿”，性状记录为“粘稠”。 2）“尿量”根据病情及时测量及性质并记录。 3）出量内“其他”栏“项目”记录出量栏内未列出名称，如痰液、呕吐物、伤口渗液/出血、咯血、胸/腹腔抽出液、CRRT超滤液等。 4）出入量小结和总结：根据病情每1～2小时小结1次，班次总结：早9点或晚21点总结1次并按要求画双标识线。1 9、静脉置管：项目栏内填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位，如“右前臂”、“左足踝”。观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异常情况，在观察时间对应栏内用“N”表示；如有异常在栏内如实记录为外渗/红肿；拔除/穿刺亦可在栏内记录。并在其他栏内如实、详细描述其异常表现、外渗面积及护理措施等，如“输液外渗面积3×3cm，局部红肿，给予抬高肢体，局部50%硫酸镁外敷。” 10、卧位：指患者所处的体位，如：左/右(侧卧位）、半/平（卧位）等。 11、受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内再如实、详细描述其范围、程度、局部状况及护理措施等，如“骶尾部皮肤压红，范围为5×5cm，压之不褪色，协助翻身，垫气垫床，局部贴溃疡贴保护”。 12、护理措施：选择相应的护理措施代码如实填写，如“更换引流装置”只需在栏内记录为⑨ 13、其他：记录患者的主诉、特殊治疗和病情的动态变化及抢救记录，如气管插管、CRRT、心肺复苏、心脏电复律等。 14、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。 15、常用护理措施代码：①口腔护理 ②会阴护理 ③清洁面部④温水擦浴 ⑤气管切开护理A.更换内套管 B更换纱布垫 ⑥吸痰 ⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨更换引流装置(一次性引流袋、负压盒、负压球、胸腔闭式引流瓶) ⑩保护性约束氦氖照光 肢体加压点眼护理辅助通气 38