病程记录书写规范2012.ppt

病程记录书写规范 龚然 定 义 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录包括 首次病程记录 病程记录 交班记录、接班记录 转出记录、转入记录 阶段小结 术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录（另起一页书写） 输血同意书 病例讨论记录、死亡病例讨论记录（另起一页） 抢救记录 出院记录 死亡记录 一、首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（中西医诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等 。 首次病程记录内容包括 一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。 病情要点：包括重要病史、基本生命体征、 症状体征、体格检查，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。 入院诊断：同住院病历。 诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的西医诊疗措施，中医治法、方药及对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。 二、病程记录 （1）患者症状（情绪变化、精神状态、睡眠饮食、二便， （2）查体（生命体征，血压、体温。心肺腹及专科检查） （3）各项理化结果（分析判断，对诊断与治疗的价值）； （4）诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应， （5）重要医嘱的更改及其理由； （6）目前病情分析，今后的诊疗意见及计划； （7）本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见 （8）新诊断确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据； （9）当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入； （10）最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊、随访、注意事项及有关抢救情况记录。 入院及手术后的前3天，至少每日记录1次；【一般是：入院后首程，第一天主治（48h），第二天 普通，第三天 主任（三天内）】 病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例至少1天记录1次，【3天1次高年主治医师或副高以上医师】；（急重病人） 二级护理的病例至少3天记录1次，【主治一周两次，主任一周一次】； 三级护理的病例至少5天记录1次，【一周一次主治或主任】；（病情稳定的慢性病及恢复期的疾病）。 病程记录的基本内容要求（一） 1.病情变化及治疗情况。【患者主诉症状的变化，生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。皮科：有无新发皮疹，旧皮疹颜色、形态变化，分泌物变化，伴痒、痛感变化，感染诱发的要写明感染控制情况，专科查体】 2. 理化检查结果，（前后对比变化及其分析）。 病程记录的基本内容要求（二） 3.新开医嘱、停用医嘱及其依据。【若变更治法及用药，则要求有理有据】。 4.原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。【理化检查、症状体征、用药效果】 5.详细记录诊疗操作的情况【如腰穿、骨穿、胸穿等】。 6.与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。【必要时请对方签字。并注明其与患者的关系及签字日期。】 病程记录的基本内容要求（三）　　　　　－上级医师查房记录 （1）新入院：急危重病人----24小时内，主治医师查房，48小时内，副主任医师（或以上）查房； 一般病人----48小时内，主治医师；3日内，副主任医师（或以上）查房记录。 （2）入院后：急危重病例随时记录上级医师的查房； 一级护理---3天1次【高年主治医师或副高以上医师查房记录】； 其它护理级别的病例至少7天有1次副高以上查房记录。 3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。 记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。 病程记录的基本内容要求（三）　　　　－上级医师查房记录（续） 具体记录对病史、查体的补充，对病情的分析，初步诊断及鉴别诊断，为排除其他病及明确诊断尚需完善的实验室检查，目前的治疗方案（包括中医及西医方案）、临床进一步观察的要点、疾病的预后等。 上级医师查房记录包括：主治医师、副主任医师、主任医师。 上级医师查房记录具体要求（一） 主治医师首次查房 病史、查体的补充 疾病特点的分析 诊断依据的归纳 鉴别