病程记录的书写.ppt

病程记录及日常病程记录的书写规范 著名华裔科学家熊卓为教授之死 姓名：熊卓为 　　性别：女 　　国籍：澳大利亚 　　出生年月：1956年 　　去世年月：2006年1月31日 　　职业：学者、医学教授 　　毕业院校：同济医科大学；澳大利亚莫纳 什(Monash University)大学 　　成就：关于脂蛋白的研究，获得了两个国 家自然科学基金 　　北京大学第一医院心血管研究所任研究员 　　新加坡国家心脏中心首席高级科学家 　　重要事件：2006年1月31日，因发生术后 并发症肺栓塞，抢救无效死亡 案例简介 2005年12月，熊卓为因长期伏案工作，有些腰疼，到北大第一医院拍片之后发现腰椎出现轻度滑脱，北大第一医院的骨科主任李淳德诊断需要尽快手术。 2006年1月23日中午入住北大医院，在没有进行必要的身体状况检查和观察的情况下，第二天早晨八点多即进行手术，术后第二天开始患者即感小腿胀痛及各种血栓形成症状，医生没有做任何检测，监控和采取治疗手段。 到术后第6天即1月30日22点10分突发肺栓塞，经抢救无效于1月31日凌晨4时50分死亡。 1、死亡时间和死因不明。 2、违反入院流程和手术择期规范：没有门诊推荐，没有入院病历，没有术前讨论。 3、没有做手术的理由 4、已经预知风险而不采取任何预防措施。 5、违法行医 6．病历造假。 Diagram 第二十二条 病程记录日常病程记录 首次病程记录 日常病程记录 如何写好日常病程记录 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。强调经治医师要签名。 删除对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 第二十二条 病程记录日常病程记录 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 2010-1-1 （9：00） （另起一行 空两格记录具体内容） 第二十二条 病程记录 （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。 强调 主持人要有小结意见 第二十二条 病程记录 （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 完善 记录要有转出、转入科室 第二十二条 病程记录 （七）阶段小结 每月一次 交接班记录、转科记录可代替阶段小结 （八）抢救记录 第二十二条 病程记录 新增 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 第二十二条 病程记录 （十）会诊记录（含会诊意见）会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 完善 要另页书写 修改原24小时 48小时内完成 会诊记录内容 会诊医师所在科别或医疗机构、会诊时间、医师签名。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 第二十二条 病程记录 完善 （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 强调 要求有手术者术前查看患者相关情况等的记录 第二十二条 病程记录 完善 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施