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附件从事互联网药品交易服务申请表申请单位盖章河南省有限公司申请网站名称网申请交易服务范围向个人消费者提供互联网药品交易服务受理机关河南省食品药品监督管理局审查机关河南省食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局制申请互联网药品交易服务单位名称河南省有限公司申请互联网药品交易服务网站名称网已取得的互联网药品信息服务资格证书编号豫非经营性拟申请互联网药品交易服务的范围向个人消费者提供互联网药品交易服务申请互联网药品交易服务单位地址详细填写河南省郑州市申请互联网药品交易服务企业法定代表人邮编电话区号传真
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从事互联网药品交易服务申请表
申 请 单 位（盖章） ：河南省XXXX有限公司 申请网站名称 ： XXXX网 申请交易服务范围 ： 向个人消费者提供互联网药品交易服务
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