公选课论文调查表自我综合自然调节法〔CN调节法〕诊断登记表.docVIP

自我综合自然调节法(CN调节法)诊断登记表 编号： 学 号 性 别 年龄 年级及专业 祖 籍 出生地 邮编 QQ或Email 联系地址和方式 你需要解决的主要问题（在□上打√，在空隙上填充） 1、生活起居 1）你是否按时睡觉、起床？答：是□，否□。一般早晨 点起床，一般晚 点睡觉。 2）你一般中午睡午觉吗？答：是□，否□。睡觉的时间约 分钟 3）你每天按时吃饭吗？答：是□，否□。早餐时间 点，午餐时间 点，晚餐时间 点。 4）你每天大便有固定时间吗？答：有□，没有□。一般大便时间 点。 5）你晚间一般做什么？ 答：用电脑□，玩电脑游戏□，看书□，做作业□，闲聊□，参加社团活动□，与同学在外玩□，与女(男)朋友交流□，□其它（说明）。 6）你每天睡觉前是否洗脚？答：是□，否□。 你每天睡觉前是否洗下身？答：是□，否□。 你每天睡觉前是否洗脸？答：是□，否□。 你每天睡觉前漱口或刷牙否？答：是□，否□。 2、嗜好 7）你经常喝酒吗？答：过去经常喝□，一直喝□，从不喝□。如果你是好喝酒者，白酒量 两，一年喝醉约 次； 喝酒后第2天感觉：不舒服□，没有什么不适□。请你计算一下你一年中已经喝了多少酒： 8）你是否吸烟？答：过去吸□，现在吸□，一直吸□，从不吸□。 9）你现在嗜好玩电脑游戏吗？答：是□，否□。玩电脑游戏经常熬夜吗？答：是□，否□。 玩电脑游戏输多赢多？答：输多□，赢多□。 3、饮食 10)你吃饭比一般人快还是慢？答：快□，慢□，适中□。吃饭需要时间大约多少？ 11) 你吃饭比一般人多还是少？答：多□，少□，适中□。 12)你最近食欲好还是差？答：好□，差□。 13)你喜欢吃肥肉吗？答：喜欢□，不喜欢□。 14)你有喝茶习惯吗？答：有□，没有□。 15)你有喝水习惯吗？答：有□，没有□。 16)你经常吃剩饭剩菜吗？答：是□，否□。 17)你经常吃腌菜和腌肉吗？答：是□，否□。 18)你吃菜口味咸还是淡？答：咸□，淡□。 19)你经常吃水果吗？答：是□，否□。 20)你经常吃粗粮吗？答：是□，否□。 21)你每周吃七种以上蔬菜吗？答：是□，否□。 22)你一般早餐饭(粉) 两(包子 个，)、菜 两，， 中餐饭 两、菜 两，晚餐饭 两、菜 两。 23)你夜间或睡前有吃夜宵习惯吗？答：有□，没有□。 24)你经常饥一顿饱一顿吗？答：是□，否□。 25)你饭后有立即洗碗、打少卫生或立即去工作的习惯吗？答：有□，没有□。 26)你饭后有休息一会儿养养神的习惯吗？答：有□，没有□。 27)你有饭后散步的习惯吗？答：有□，没有□。28)你喜欢吃醋吗？答：喜欢□，不喜欢□。 29)你喜欢吃辣椒吗？答：喜欢□，不喜欢□。 30) 你经常吃保健滋补品吗？答：是□，否□。 4、睡眠 31)你如入睡困难吗？答：是□，否□。 32)你做梦多环是少？答：多□，少□。 33)你做梦第2天是否记得清楚？答：是□，否□。 34)你做梦的心身反映有哪些？答：愉悦□，恐怖□，烦躁□，疲劳□，平淡□，伤心□，□其它(说明) 35)你经常醒的过早难于入睡吗？答：是□，否□。 36)你一般夜间小便 次。 37)你有睡赖觉的习惯吗？答：有□，没有□。 38)请叙述你做梦的内容（另外用纸写）。 5、体力活动 39)你每天起床后做半小时的健身运动吗？答：是□，否□。 40) 你经常上街买菜、购物、做家屋吗？答：是□，否□。 41)你喜欢坐躺，还是站立散步？答：坐躺□，站立□。 42) 你每周外出逛商场或游公园吗？答：是□，否□。 43)你经常参加集体健身活动吗？答：是□，否□。 44)你现阶段和过去体力活动悬殊是否很大？答：是□，否□。 6、生活历史 45)你童年时期生活快乐吗？答：快乐□，不快乐□，说不清□。 46) 你青少年时期生活快乐吗？答：快乐□，不快乐□，说不清□。 47)你在学校时学习成绩是：答：上等□，中等□，下等□。 48) 你的成年期事业追求是否得到满足？答：满足□，不满足□，说不清□。 49)你的才华是否被社会埋没，没有发展？答： 是□，否□。 50)你过去患过大病吗？答：有□，没有□。 51)你是否受过重大精神创伤？答：是□，否□。 52)你是否精神上被严重压抑过半年以上？答：是□，否□。 7、婚姻和性生活 53)你第1次排精或月经初潮年龄是 岁。 54)你预计结婚年龄是 岁；你感觉结婚后会幸福吗？答：幸福□，不幸福□，不清楚□。 55)你对性生活的看法是怎样的？ （另外用纸写） 56) 你觉得怎样做才能保证结婚后会幸福？（另外用纸写） 8、体征 57)你体重偏胖还是偏瘦？答：偏胖□