手外伤与断指〔肢〕再植.docVIP

手外伤与断指（肢）再植 温州医学院附属第一医院骨科 王健手 外 伤 几个重要概念 功能位：手进行劳动时最常采用的、功能最大的姿势，相当于握小球的体位。腕关节背伸20-25，拇指外展、对掌，其余手指略分开，掌指关节与近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈。 保护位：为保护或维持手部功能而设。如虎口挛缩术后的体位，掌指关节脱位后，以及伸肌腱断裂术后过伸体位，正中神经、桡动脉断裂吻合术后腕关节过屈位等 体息位：手体息时所处的自然静止的体位。 手外伤的诊断和鉴别 整体观点！手外伤是全身创伤的一部分，应先检查重要脏器，再检查手外伤 伤口的检查 血管损伤以及循环情况的判断 神经损伤的检查 肌腱损伤 骨关节损伤 伤口的检查 大小、部位、损伤程度、边缘情况、组织存活能力、是否有皮肤缺损。决定修复方法（植皮或作皮瓣？）。 深部组织损伤情况：神经、血管、肌腱、肌肉、关节、骨损伤部位（畸形，感觉，运动功能障碍程度）。不用器械经污染伤口探查深部组织。按顺序作好记录 疑骨折脱位者摄X线片 血管损伤以及循环情况的判断 是否有血管损伤，损伤程度和性质，受影响的区域组织存活情况，修复的难度，是否需作血管吻合术或截指术、截肢术等。 方法：观察手指颜色、温度、血管搏动情况。 毛细血管充盈试验 Allen试验：检查桡尺动脉通畅和相互吻合情况。 神经损伤的检查 1、正中神经：桡侧2个或3个半手指掌侧痛触觉，大鱼际肌。如有损伤，都不能用拇指和示指捡起一根细针。拇短展肌触笔试验（腕部以下损伤）最可靠，三O试验等。 2、桡神经：桡侧2个或3个半手指背侧痛触觉。虎口区痛触觉。 3、尺神经：尺侧1个半或2外半手指痛触觉，拇收肌，小鱼际肌，骨间肌。 检查正中神经和尺神经损伤的试验 Froment试验：用拇指掌面和示指边缘夹住一张折叠的报纸（拇指内收，示指外展）。尺神经损伤者因无拇内收肌的作用，不能完成此动作，而只能拇指指间关节屈曲（拇长屈肌，由正中神经支配）与示指边缘夹起报纸。 爪形手：小指环指指间关节过屈，掌指关节过伸。提示陈旧性损伤 夹纸试验：检查骨间肌功能，尺神经损伤时不能完成。 肌腱损伤 体息位姿势的改变。不能完成相应的动作，即可能有肌腱损伤。 注意：一个关节完成的动作是多组肌肉共同作用的结果。 指屈肌损伤：固定患指中节，屈曲远侧指间关节，不能活动，提示指深屈肌腱断裂。 指浅屈肌腱断裂：固定除患指之外的其他3个手指于伸直位，屈患者近侧指间关节，不能活动，为指浅屈肌腱断裂。 指浅、深屈肌腱均断裂：上述二种方法均不能活动。 拇长屈肌腱断裂：固定拇指近节，其远节不能主动屈曲。 骨关节损伤 1、外观畸形：肿胀、短缩、旋转、成角、偏斜 2、异常活动，假关节活动 3、不全骨折或关节内骨折易漏诊，怀疑时应摄X线片。 手外伤的治疗 处理原则： 1、早期正确的急救处理： 2、早期彻底清创 3、深部组织损伤的正确处理 4、早期闭合创口 5、正确的术后处理 早期正确的急救处理 目的：止血；减少伤口污染，防止加重创伤。 方法： （1）压迫包扎是最有效而简便的方法 （2）止血带：部位，衬垫，时间，间断松开。注意记录时间 ? 早期彻底清创 目的：减少伤口污染和感染，促时早期愈合。 要求： 1、时间：伤后6-8小时以内；超过12小时，即合清洁伤口，也可能发生感染。 2、尽可能多地保留健康组织如皮肤等。 3、止血带下进行，减少出血，利于解剖，缩短手术时间 深部组织损伤的正确处理 1、作骨折脱位的复位固定（恢复手部骨骼支架，为修复软组织创造条件），如第一掌骨应尽量保留，可埋藏在胸壁、腹部等部位，留待二期修复。 2、肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，作二期修复； 3、污染严重，超过12小时，修复困难，可仅作清创闭合伤口，不必修复软组织。 早期闭合创口 “Z”字成形术原则，改变创口方向，避免发生瘢痕挛缩（纵行跨过关节的创口，与指蹼边缘平行，与皮纹垂直的创口）。 闭合张力过大的伤口：邻近皮瓣，中厚皮片。 创面底部组织血循环差者，可作游离周围组织覆盖，再植中厚皮。指尖“V-Y”成形 不能作游离植皮者，可作皮瓣如：邻指皮瓣，鱼际皮瓣，前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸腹皮瓣等，或者带血管蒂的桡动脉逆行皮瓣。原则：简单有效。 受伤时间较长，超过12小时，清创后不宜缝合创口，可作引流，观察3-5天，，作延期缝合或植皮术。若伤口仍有坏死组织，可再清创。观察时间不超过5天。 正确的术后处理 1、术后一般固定于功能位； 2、包扎：隔开手指，露出指尖，剪开桡骨茎突部的敷料； 3、抬高患者肢。若明显肿胀，可放松绷带减压； 4、尽早解除外固定，早期进行功能锻 5、适当应用理疗，促进功能恢复。