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医疗设备购置申请计划论证表[50万元以上]
巨鹿县医院
50万元（含）以上设备计划申请论证表
(2015年)
设备名称
申请科室
申请科室主任/护士长签名
年 月 日
医疗设备可行性论证报告
医疗设备名称 进口/国产 设备（单位） 数量 资金来源（医院资金或科研经费） 推荐设备项目 生产厂家或品牌 规格型号 预估价格（万元） 设备性能技术指标及主要用途
其他医院应用情况：（包括所在医院使用情况及设备规格型号、价格）
1.
2.
3. 本单位现有同类仪器设备 台，每台的功能利用情况（使用率、完好率等）：
（一）申请理由论证：
（二）现有设备技术经济、售后服务情况与所推荐设备（三家）比较： （三）申购的仪器设备的经济效益预测：
1.使用年限： 年
2.每周使用： 小时，样品数（人次数）：
3.收费标准： 元
4.年经济收入： 元
5.年维修、消耗费用估计： 元
6.拟回报年限： （四）配套辅助条件（用房、水电、空调及辅助设备）：
1.设备安置地点、水、电等条件：
2.室温控制条件：
3.零配件、消耗品能否保证供应：
4.是否需要其它辅助设备及辅助设备名称：
5.排污、放射等问题的解决：
6.其它特殊要求： （五）使用科室的人员配备，培训情况，能否保证设备正常进行： （六）维修技术力量的保证或维修途径： 填表说明：
1.本表为单件50万元（含）以上医疗设备采购计划申请论证表。
2.本表内容请科室申请人详细填写，用A4纸正反面打印。
3.完成申请科室主任/护士长确认签字后随同电子版一份一起送交采供中心。
4.申请理由论证中应包括该设备在医院建设、临床应用、教学实验及医学科研中的作用、用途，投入 与产出分析，社会效益与经济效益论证及周边医院应用情况等。
5.资金来源是指医院资金还是财政补助。
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