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卫生监督协管信息报告登记表要点
卫生监督协管信息报告登记表
区(县、市) 监督站:(公章) 年 月 日
序号 发现
问题 信息
类别 信息内容 报告
时间 报告人 单位名称 负责人及联系方式 地址 存在问题 注:信息类别:一项填写非法行医
填表人: 审核人: 联系电话: 单位负责人:
卫生监督协管巡查登记表
机构名称:
序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注 注:1、对非法行医开展巡查,填写本表。
2、备注栏内填写发现问题后的处置方式,如报告卫生监督所、卫生监督站
非法行医查处情况反馈单
区、县(市)卫生监督所: 填表人: 填表日期:
序号 黑诊所名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 累计处罚
次数 是否移送
公安部门 信息来源 备注 注:1、处罚时间指处罚决定书送达日期。
2、处罚结果指:罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况;
3、因各种原因,至现场未能核实的,仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。
4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
非法行医查处情况( )年( )季度汇总明细表
区、县(市)卫生监督所(加盖公章)
序号 被查处个
人(单位) 地址
违法事实
处罚时间
处罚结果
累计处
罚次数
是否移送
公安部门 信息来源 注:信息来源填写XX监督站或XX监督哨点,群众举报等。
打击非法行医工作情况()年()季度汇总表
卫生监督站或卫生监督所(公章):
序号 报告件数 查处情况 再次
查处
件数 移送刑事案件数 备注 处罚
件数 罚款金额(元) 没收违法所得金额(元) 没收器械和药品(件)
填表人: 填表日期 : 年 月 日
黑诊所曝光表(第 季度)
区、县(市)卫生监督所(加盖公章) 年 月 日
序号 被查处个人(单位) 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果
卫生监督协管信息报告登记表
区(县、市) 监督站:(公章) 年 月 日
序号 发现时间 信息
类别 信息内容 报告时间 报告人 单位名称 负责人及
联系方式 地址 存在问题
注:1、信息类别:一项填写饮用
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