浅谈９８例外伤性肝破裂的诊疗分析.docVIP

　　浅谈９８例外伤性肝破裂的诊疗分析 　　【 论文 关键词】外伤性肝破裂；诊断； 治疗 　　【论文摘要】目的探讨外伤性肝破裂的诊断和治疗方法。方法对我院1998年8月～2008年8月间收治的外伤性肝破裂98例的临床资料进行回顾性分析。结果治愈92例，治愈率93.9%，死亡6例，死亡率6.1%，死因多为失血性休克。结论外伤性肝破裂应及时诊断，正确选择治疗方法，合理手术方式是成功的关键。 　　 　　 　　 　　1临床资料 　　 　　1.1一般资料本组98例，其中男72例，女26例，平均年龄32岁。其中开放性损伤8例，闭合性损伤90例。伴有休克者38例（38.8%），复合伤39例（39.8%），其中合并脾脏破裂9例，肾损伤6例，胃肠损伤3例，胰腺损伤4例，肋骨骨折20例，血气胸8例，颅脑损伤7例，肺损伤4例，四肢骨折12例，骨盆骨折4例。诊断主要依据腹部或右季肋区外伤史，失血性休克表现，腹穿和剖腹手术明确；在部分血液动力学相对稳定者，B超和CT检查明确诊断。按美国创伤外 科学 会肝脏损伤分级标准（AAST）［1］分类Ⅰ级18例，Ⅱ级40例，Ⅲ级28例，Ⅳ级10例。Ⅴ级2例。 　　1.2治疗方法保守治疗14例，均为闭合性损伤，B超及CT检查证实为Ⅰ、Ⅱ肝损伤。手术治疗84例；单纯缝合修补24例；大网膜及明胶海绵填塞加缝合修补20例；清创性肝缝合、肝内止血加填塞修补30例；清创性不规则肝叶切除8例；1例因伤情严重伴肝后静脉破裂，未完成手术死于失血性休克；1例纱布填塞止血。10例次应用肝动脉结扎，肝门部阻断控制出血协助完成手术18例。 　　 　　2结果 　　 　　治愈92例,治愈率93.9%；其中保守治疗14例，均治愈；死亡6例，死亡率6.1%。其中1例伴后静脉破裂，死于术中失血性休克，未完成手术；3例死于休克后多器官功能衰竭；2例合并重型颅脑损伤。术后胆瘘3例，胰瘘1例，肝周感染6例，肺部感染伴胸腔积液4例，继发出血3例，胆道出血2例，均经治疗后痊愈。 　　 　　3讨论 　　 　　肝破裂伤占腹部损伤的15%～20%［2］，肝脏组织脆弱且富含血管和胆管，一旦破裂易引起失血性休克及胆汁外溢造成腹膜炎和感染。死亡率仍较高。所以外伤性肝破裂的处理，原则上应及时诊断，选择正确的治疗方案。 　　3.1诊断外伤性肝破裂诊断依靠外伤史、伤后临床表现、诊断性腹穿和影像学检查。本组无误诊病例。 　　诊断性腹穿方法简单、可靠性高及不受条件限制，是临床诊断腹腔内出血的快速有效方法。本组对于Ⅱ级以上损伤阳性率为92.7%。当一次穿刺阴性时，应改变体位、深度重复抽吸。 现代 影像技术的 发展 ，提高了肝破裂的诊断水平。B超可显示：肝包膜下或实质内液暗区，腹腔积血或肝周或肝下间隙积血等。CT扫描可以得出对肝破裂伤伤情的全面估计并且 计算 腹腔内出血量。为选择手术治疗或非手术治疗提供依据。 　　3.2治疗 　　3.2.1非手术治疗本组保守治疗14例，均获得成功。肝破裂伤时采用非手术治疗应该经过严格选择，认为注意掌握如下几点：①患者血液动力学稳定。②无需手术治疗腹内其他脏器损伤。③无腹膜炎刺激征。④轻度的肝破裂伤（AASTⅠ～Ⅱ级）。⑤腹腔内出血lt;250mL。⑥B超或CT动态观察。非手术治疗期间应严密观察，做好随时中转手术的准备。 　　3.2.2手术治疗肝破裂伤的手术是以彻底止血、抢救生命，同时清除失活组织，减少并发症为目的。Ⅰ、Ⅱ级肝破裂，可行单纯性缝合修补或明胶海绵、大网膜填塞加缝合修补，不留死腔，本组共44例行止血手术，恢复良好。对于Ⅲ～Ⅳ级严重肝破裂伤患者，术中应清除失活肝组织，并结扎创面上的血管和肝管断端，随后用大网膜及明胶海绵填塞消灭死腔，创缘予疏松缝合，以利保证引流通畅。本组采用此法30例，其中5例术中仍有出血，给予选择性肝动脉结扎，出血止。术后胆瘘2例，保守治愈。对于局部肝组织损毁严重或其他方法无法止血时，应采取不规则性肝切除或清创性肝切除，规则性肝叶切除因扩大手术，增加患者危险，故不主张采用。术中注意快速输血输液，维持血液动力学稳定后阻断肝门再行手术。本组8例行该手术，恢复良好。 　　肝破裂合并肝周静脉破裂是肝外伤中最严重的情况，死亡率可高达80%［3］。术中阻断肝门无效而搬动肝脏引起明显出血时，应高度怀疑肝静脉主干或肝后下腔静脉出血。此时应快速用纱布垫填塞使出血暂时停止，同时快速输血输液，待血液动力学稳定后，行全肝血流阻断，扩大切口或改胸腹联合切口充分显露术野，并快速剪开伤侧肝的冠状韧带和三角韧带，显露第二或第三肝门决定合适的术式，修补静脉裂口。本组1例修补成功，另1例开腹后未能修补就已死亡。 　　为保证肝破裂的彻底清创，严密止血和减少患者失血，争取抢救时间，肝门阻断（Pringle’s