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106年度大專校院及高中職肢障學生學習輔具借用申請表 □ 高中職 □ 大專 學生姓名 就讀學校 科系/年級 預計畢業日期 出生日期 身分證字號 性別 □男□女 戶籍地址 學生聯絡電話 學校地址 (含資源教室 所在大樓) 老師聯絡電話 老師聯絡e-mail 輔導老師 姓名 輔導老師所屬單位如:資源教室 疾病診斷（必填） □腦性麻痺□脊髓損傷 □肌肉萎縮□成骨不全 □腦傷□其他________ 以上資料僅供肢障學習輔具中心聯繫個案及寄送輔具用，各欄請務必詳細填寫，同一學生請提供單一連絡人(輔導老師)資料，以便輔具中心聯繫並提供後續服務，謝謝合作。 障礙類別：（一）身心障礙手冊：□ 有 □ 無 （二）肢體障礙程度：□1.輕度 □2.中度□3.重度 □4.極重度 （三）肢體障礙伴隨其他障礙：□1.視覺障礙 □2.聽覺障礙 □3.語言障礙 □4.智能障礙□5.呼吸問題 □6.其他（請說明）___________________ 請簡述上述障礙造成學習上的之影響：__________________________________ 目前學習上遇到的問題 ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ 　　　　 希望申請的輔具 □電腦輔具，如軌跡球、搖桿滑鼠…。 □行動輔具，如輪椅、電動輪椅…。 □坐姿擺位輔具，如預防身體變形之輪椅背靠、預防褥瘡之減壓坐墊…。 □其他學習相關輔具 ________________________________ ________________________________ 註：電腦輔具不包括電腦本身，只含特殊輔助輸入、輸出介面 備註 本服務系統提供與學習相關輔具之借用與回收，由學校代為借用，經治療師評估後，以庫存之輔具優先提供，校方需寄回借據完成借用手續。 備註回函請傳真 04- TEL: 04轉 21501或21502 游以青、施啟明、林映華。 大專校院及高中職肢障學生學習輔具資源網： 申請借用學生簽名： 　 輔導老師簽名(必填)： 　　 填寫時間：　　　年　　月　　日 5