神经刺激器引导用于臂丛神经阻滞及术后镇痛研究.docVIP

　　神经刺激器引导用于臂丛神经阻滞及术后镇痛研究 　　1.3 观察和记录指标 　　（1）记录各组患者术中所需辅助用药的例数，用药次数和用量；（2）术后48h内留置套管针和导管扭曲、梗阻或脱出导致患者自控镇痛（PCA）失败的发生率；（3）采用视觉模拟疼痛评分标准（VAS）对两组患者术后2、4、8、24和48h的疼痛程度进行评估：0分无痛，＜4分轻度疼痛，5～6分中度疼痛，＞7分重度疼痛，10分剧痛；（4）患者在术后各时间的Ramsay镇静评分［１］：1分为焦虑，躁动，烦躁；2分合作，有定向力，安静；3分只对指令作出反应；4分入睡，但对刺激反应敏捷；5分入睡，对刺激反应缓慢；6分不能唤醒。（5）术后各段时间PCA泵按压次数；（6）术后不良反应为恶心、呕吐，皮肤瘙痒，穿刺点红肿、感染等。 　　1.4 统计学处理 　　采用SAS 8.0软件包，计量资料用均数(x±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以χ2检验。 　　2 结果 A组术中需辅助用药5例，B组2例，均予静脉杜冷丁40mg/例次，但无统计学差异（Pgt;0.05）。A组患者术后8～24h期间有4例因套管针扭曲梗阻，1例套管针脱出，24～48h期间又各有1例因套管针扭曲梗阻和脱出导致术后镇痛失败，实际 应用 PCA至术后48h的患者为23例，术后镇痛失败率达23.3%；B组患者无导管梗阻或脱出。两组所有患者术后2、4、8h VAS、Ramsay评分和PCA按压次数见表1、2；A组剔除8～24h和24～48h两个时间段因套管针梗阻和脱出致镇痛失败的患者后，两组患者VAS、Ramsay评分和PCA按压次数见表3。术后24h内A组1例、B组2例患者诉有恶心感，未予特殊处理自行好转；两组患者均未见呕吐、皮肤瘙痒、局部红肿、感染等不良反应发生。表1 两组患者术后各时点VAS和Ramsay评分(略）表2 两组患者术后PCA按压次数(略）表3 两组患者8～48h实际VAS、Ramsay评分和按压次数（略） 　　3 讨论 本 研究 结果显示，经斜角肌间沟留置导管用于臂丛神经阻滞术后镇痛的临床效果与套管针法相同，但前者由于采用了特制导管和固定翼，术后不易发生梗阻或脱出，相比之下，静脉穿刺用套管针存在壁薄、韧性差、难于固定等缺点，术后因套管针扭曲梗阻或脱出导致镇痛失败的发生率较高，因此，并不很适合用于持续留置术后镇痛用。这也与其他学者的研究结果相类似［２］。 周围神经刺激器已广泛应用于区域神经阻滞，应用周围神经刺激器能显著提高神经阻滞的成功率［３］。传统臂丛神经阻滞是一种盲探式操作，成功与否与麻醉医师的经验等多种因素有关，而周围神经刺激器可产生客观可见的肌肉运动反应，即使在局部定位困难或患者不合作时仍能有效应用，成功率较高。本研究中使用套管针法组术中需辅助合用镇痛药的患者5例，多于使用周围神经刺激器定位的导管组患者（2例），但差异无显著性，考虑原因可能为：（1）患者一般情况较好，意识清晰，合作良好，在此种条件下，传统盲探阻滞法和周围神经刺激器法间的差异较小，因此，为获得统计学差异需增加样本量；（2）肌间沟法对上肢桡侧和肩部阻滞较好，而对上肢尺侧阻滞稍差。 持续外周神经阻滞是一种可供选择的提供术后长时间镇痛的麻醉技术，它降低术后阿片类镇痛药的需要及减少麻醉药的副作用，对于 治疗 上肢手术后疼痛特别有效［４］，但有时经肌间沟置管是相当困难和费时的，因此，Kopacz等［５］认为它将不会是一种常规操作。尽管未对两组患者置管时间进行比较，但作者发现经Touhy针肌间沟置管操作简便省时，即使是初学者也易于掌握，一次置管成功率高。Denny等［６］也认为经Touhy针肌间沟置管是相当成功的，失败率仅为1/19，且置管所需时间随操作者经验的增加而减少。 本研究结果显示，使用一种专门的持续导管留置系统和一个可移动的便携式 电子 镇痛泵，使得今后上肢手术后患者自控区域镇痛（PCRA）技术的常规应用成为可能。国外对于PCRA的应用报道较多，认为PCRA在治疗术后疼痛和减少住院停留时间等方面具有很强的优越性，并可以在家庭中应用而无需住院，特别适合于急症患者［７～９］。在国内，PCRA技术仍处在探索阶段，需进行进一步的临床研究。 　　总之，在周围神经刺激器精确引导下经斜角肌间沟导管留置行臂丛神经阻滞和持续术后镇痛是一种可行性好、镇痛效果确切、不良反应少的 方法 。 【 参考