缺血时间与动脉损伤预后的相关性分析.docVIP

　　缺血时间与动脉损伤预后的相关性分析 作者：常文凯，贾英伟，李刚，梁炳生 【摘要】 目的 探讨缺血时间与动脉损伤预后的相关性。方法 45 例患者年龄7～65 岁，平均32.25 岁。缺血小于8 h组17 例，8～48 h组25 例，另3 例分别为伤后6、11、17 d来诊并择期手术修复。结果 缺血小于8 h组成活率82.35%，8～48 h组成活率72%，大于48 h组成活率100%。结论 缺血时间不应作为判断截肢与否的直接指标，而应关注对肢体缺血的程度、肌肉活性的评价并加强手术操作和围手术期并发症的积极处理。 【关键词】 动脉;缺血时间; 治疗 动脉损伤是临床多见的创伤类型，常合并骨折脱位、神经损伤及肌肉软组织损伤，诊断、治疗难度较大。我院2004～2008年收治动脉损伤45 例，其中缺血时间大于8 h者28 例，总成活率75%，取得较好疗效。 　 　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组45 例，男34 例，女11 例;年龄7～65 岁，平均32.25 岁。合并骨折36 例(同时合并膝关节脱位8 例)，其中股骨骨折9 例，胫腓骨骨折17 例，多发骨折(股骨加胫腓骨)10 例。42 例急诊手术，平均缺血16.5 h后再通;另3 例分别为伤后6、11、17 d来诊，择期手术修复。 　　1.2 方法 血管处理：直接吻合26 例，大隐静脉移植17 例，血管痉挛对症治疗2 例。神经处理：神经挫伤予松解并神经外膜下注射地塞米松5 mg，断裂者一期吻合，缺损较多需移植神经则二期处理。小腿骨筋膜室切开减压25 例，其中皮肤牵张带安置16 例。 　 　2 结 果 　　本组35 例存活，基本恢复日常活动，成活率77.78%;术后肢体坏死二期截肢9 例，急性肾衰放弃治疗1 例。其中，缺血小于8 h组17 例，14 例成活，3 例截肢，成活率82.35%;8～48 h组25 例，18 例成活，6 例截肢，1 例放弃治疗，成活率72.00%;大于48 h组3 例均成活，成活率100%。 　 　3 讨 论 　　3.1 肌肉活性是截肢与否的金指标 Verdant等[1] 总结 59 例63肢下肢钝性伤，认为动脉损伤程度、软组织损伤程度和缺血时间是截肢和远期功能丧失的主要因素。笔者认为肌肉活性和缺血程度是截肢与否的直接因素。缺血时间是后期功能恢复的重要指标，与截肢无直接相关性。 　　小腿肌肉发达而肌肉耐缺血能力很差，完全缺血4 h即可发生坏死，分解释放大量肌红蛋白、钾离子和酸性代谢产物进入血循环，可以导致肾衰进而危及生命。肌肉活性是截肢与否的金指标，试图挽救肌肉失活的肢体是徒劳而危险的，术中如发现肢体远端大量肌肉僵硬、没有弹性、电刺激无反应等情况，应该坚决截肢。本组有2 例术后吻合血管畅通但出现肾衰表现而截肢。 　　3.2 缺血程度与缺血时间的综合判断 国外近年来的 　　动脉损伤后应具体分析肢体是否完全缺血。动脉损伤的节段在动脉各分支发出之前可能缺血严重，反之较轻;伴有脱位或严重骨折以及局部软组织严重损伤的患者，则侧支循环可能受损;通过观察肢体神经功能、肌肉主动和被动活动、动脉搏动、静脉回流速度、毛细血管充盈时间和肢体温度等可综合判断缺血的程度。完全缺血的肢体等同于离断再植，应以8 h为限;不完全缺血的肢体，根据缺血时间和缺血程度等综合分析，适当放宽截肢指征。 　　3.3 保肢与截肢的取舍 动脉损伤常合并骨折、神经损伤及肌肉软组织损伤，甚至是肢体毁损伤，对于伤情严重的病例需要临床医生做出准确判断，合理把握截肢指征，慎重取舍。国内外既有的一些伤情判断标准，如MESS[4]等有助于手术方案的确定，但实际工作中病情千变万化，需根据受伤机制、伤情、身体状况以及伤肢的环境温度、伤者意愿等情况具体分析，做出合理选择。 　　下肢功能主要在负重、行走，对精细动作的要求可以适度降低，保留一个有基本功能的下肢对于体力劳动者的 经济 意义和实用性是值得考虑的，一定程度上也符合国人的审美观和价值观。本组病例平均缺血时间为16.5 h，35 例肢体存活者经后期功能重建及康复 治疗 ，基本恢复日常活动，尽管部分患者残留功能障碍，但对治疗效果尚比较满意。 　　对于伤情严重确有截肢指征的，特别是缺血时间过长、侧支循环差、肌肉软组织伤严重的患者则要严格把握，避免给患者增加无谓的痛苦和经济负担。本组有1 例缺血20 h，患者及家属强烈要求保肢，经反复交代病情签字后手术，术后出现高热、少尿、休克等肾衰表现，在连续血液透析1周后因经济原因放弃治疗自行离院，是为惨痛教训。 　　3.4 切开减压 治疗性或预防性骨筋膜室切开减压对于动脉损伤的治疗具有重要意义，特别是缺血时间较长的病例，是否切开减压有可能将决定肢体的存活及功能恢复[5]。动脉损伤者多伴