循证医学在结核病治疗中的应用(论文资料).ppt

定义 针对具体临床问题 系统全面地收集临床研究文章 用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文献 用统计方法进行综合，得到定量结果 及时更新 传统综述的缺陷 作者的观点有一定倾向性 缺乏统一的检索方法 筛选文献没有严格的统一的标准 对原始文献的质量考虑较少 定性总结 结论可能不完整 重复性一般较差 实践循证医学几个观点 重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究的重要性。 强调RCT，系统综述的重要性，但决不排斥设计良好的非随机对照研究所获得的证据 强调科学的证据，但并不排斥专家的临床经验 临床试验设计 国际或国内认可的方法或方案 对照组 治疗组 必须与对照组的联合用药相对称 病例分配 每一例病人都有同等的机会 盲法试验 避免“霍桑效应”的产生 观察指标 结核病治疗研究试验中疗效的判断应以客观指标为依据，包括临床表现和病原检查。此外还应观察不良反应的临床表现和实验室指标，最好编制一份清楚的流程图。 * * 循证医学在结核病治疗研究中的应用 上海市肺科医院 肖和平 What is EBM(Evidence-Based Medicine)? 实证医学 求证医学 证据医学 EBM－遵循证据的医学 指导 解决 最新最好的证据 临床问题 寻求 评价 核心 求证 用证 + EBM与经验医学的区别 证据的来源及研究方法的不同 传统医学主要依靠单纯的临床经验或病理生理学基础及理论来 指导实践。循证医学认为以上推断不能作为指导临床实践的最 佳证据，而应来源于设计合理的临床研究和严格的文献评估。 EBM强调最主要的实验设计应遵循随机对照实验（Randomized Control Trial,RCT）的原则。EBM还认为将诸多研究目的相同、 质量可靠的研究结果进行综合的统计合并即Meta分析(Meta- analysis)得出的结论可靠性较大 观察指标不同 经验医学常用短期内观察到的指标如心率、血压及 实验室检查进行评价得出结论，而EBM认为临床治疗 至为重要的目的是关注治疗措施对于远期疗效和预 后指标的影响，如某种治疗手段的治愈率、有效率、 复发率以及健康相关生命质量（health-related quality of life,HRQL）等指标。 EBM发展势头迅猛 EBM 诊断学 治疗学 管理学 其他 EBM已经渗透到医学的各个领域 Evidence-based health care Evidence-based internal Evidence-based surgery Evidence-based nursing Evidence-based tuberculosis 循证医学在结核病治疗研究中的意义 全球结核病疫情回升后 一直居高不下，如何充分利用EBM 方法学，将其贯穿于结核病治疗研究的 全过程之中，以期最终攻克结核病 -最古老的人类顽疾， 是一个极富挑战性的课题。 结核病学科最早运用循证医学思想 1948年世界上第一个临床随机对照研究 （randomized controlled trial, RCT） 链霉素治疗肺结核 A medical research council investigation. Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis. Br Med J, 1948,770-782. RCT的应用 Mycobacterium vaccae Onyebujoh等（初治） Coral等（复治） 空洞闭合率、ESR、体重增加 治疗组明显优于对照组 有必要再进行大样本、多中心RCT 探讨M.Vaccae的治疗结核病的价值 RCT是EBM的重要组成部分 但并不等于EBM RCT+Meta分析 肺外结核的化疗疗程 3HRZ/6H2R2 Rajeswari（中枢神经结核） 3H3R3Z3/6H2R2 此项研究采用随机研究，缺点是仅采用自身 不同时期CT扫描结果作为对照，并未真正 设计不同疗程的对照组，故依据的可靠性尚 难以明确，是否6个月的疗程效果与9个月疗 程效果相似，这也是本研究尚未能回答的问 题。 Medline 1978-1999年 Van Loenhout Rooyackers等 Meta-分析 具有典型的临床、脑脊液检查以及流行病学发现的诊断依据 4项6个月方案（G6） 7项大于6个月（G6） G6组复发率为1.5%（2/131），而G6组复发率0/591 搜索到的研究论文中无一项研究进行不同疗程的比较研究 但Meta-分析中推断6个月疗程对于敏感菌感染的治疗是足够的 Van等—验证淋巴结结核的化疗疗程—Meta-分析 Medline 1978-1997年 8篇