抗抑郁药物的临床应用陈斌05110506.ppt

陈 斌 所有抗抑郁药的疗效是否相似？ 高标准，严要求 有效 抑郁症治疗的残留综合征 常被忽略 HAM-D17?8 症状: —情绪仍然低落，焦虑 —睡眠障碍 —疲劳 —工作能力下降 复燃/复发率: 76% (13/17) 治疗目的 有效还不够: 临床痊愈才是治疗的目标 如果存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗 临床完全缓解可在治疗早期获得，为临床治愈提供有利条件，因此一开始即应该给予最好的治疗，不要有所保留！ 临床治愈：抑郁症的治疗目标 选择一线用药时的考虑因素 最佳疗效/临床治愈 安全 良好的耐受性 用药简便 剂量调整方便 费用低(直接费用和间接费用) 如何提高临床治愈率? 鼓励病人早期就医 准确评估病人临床综合征特点 选择安全有效的药物或合理联用 增加依从性 坚持足量、足疗程治疗 抑郁——病因学/病理生理学 抑郁症和神经递质的关系 抑郁症生化假说 单胺递质失调学说，主要涉及NE，5-HT和DA 在抑郁症发病过程中，共同发挥作用 精神药理学方面 作用于5-HT的药物在缓解焦虑方面优于NE药物 作用于NE的药物在治疗抑郁伴精神运动性迟滞的患者方面有其优势 5-HT功能不足的症状表现 抑郁心境（Depressed mood） 焦虑（ Anxiety ） 惊恐（ Panic ） 恐惧症（ Phobia ） 强迫症（ Obsession and compulsions ） 暴食症（ Food craving ）; 贪食症（ Bulimia ） NE功能不足的症状表现 注意损害（ Impaired attention ） 精神集中困难（ Problems concentrating ） 工作记忆缺陷（ Deficiencies in working memory ） 信息过程缓慢（Slowness in information processing ） 抑郁心境（ Depressed mood ） 精神运动性迟滞（ Psychomotor retardation ） 疲劳（ Fatigue ） 3个主要单胺递质相关功能 5-HT和NE再摄取抑制剂的优势 作用于5-HT和NE双递质的再摄取抑制剂 可以: 作用谱更广：覆盖更多症状 使更多的病人有达到临床治愈的可能性 对难治性病人有效 抗抑郁剂对5-HT和NE再摄取的选择性 生产工艺 湿颗粒(水/羟丙基纤维素) 挤出/微丸 干燥/过筛、混和 包衣(检查残余溶剂 释放性质) 合格 不合格 混和 继续包衣 胶囊 缓释制剂 Vs 普通制剂 XR比IR更有效，因疗效增加脱落率降低 缓释?缓效：XR和IR是生物等效的 XR 有着更平稳的血药浓度，因而减少了副作用的严重度和发生率 缓释?缓效：XR和IR是生物等效的 XR：平稳的血药浓度——更少的副作用 文拉法辛XR比IR对血压的影响更小 常用抗抑郁剂起效时间比较 怡诺思?起效快速 怡诺思和帕罗西汀对难治性抑郁的疗效 怡诺思和舍曲林对抑郁症门诊病人的疗效 怡诺思和氟西汀：抑郁症门诊病人 怡诺思 vs SSRIs*: 临床治愈率比较 荟萃分析：怡诺思临床治愈率更高 在涉及2,045名患者的荟萃分析中发现与SSRIs相比，疗效有显著差异* 荟萃分析显示： 治疗8周后怡诺思比SSRIs的临床治愈患者多1/3 怡诺思? :临床治愈剂量分析 达到临床治愈的病人中,有近3/4病人怡诺思剂量在150mg-225mg/日 怡诺思起始剂量：75mg/日 最佳剂量：150-225mg/日 综合汇总分析:怡诺思 vs. SSRIs* 包括所有研究? (没有选择性) 样本量大：7,000 病人，30直接对照研究* 所有接受治疗的病人均被包括在内 临床治愈为主要疗效终点 所有33个双盲对比研究的汇总分析结果与Thase研究结论一致 治疗开始越早，临床治愈率越高 增加氟西汀的剂量而疗效不增加 怡诺思的量效关系 ——门诊患者 怡诺思?具有线性量效关系 随着剂量增加，疗效提高 不良反应无明显差异 避免选药/换药之苦 如何提高病人依从性？ 疗效/耐受性/依从性对持续痊愈很关键 “充分”治疗的需要仍未得到满足 APA抑郁症治疗指导原则 急性期抗抑郁药物的治疗 控制症状，尽量达到临床症状完全消除，HAM-D17?7 建议 足疗程 足量 药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 10～20天 患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效 巩固期的药物治疗