急诊低钠血症病因探讨及救治.docVIP

急诊低钠血症病因探讨及救治 　　【关键词】 低钠血症；病因探讨；治疗原则 　　文章编号：1003-1383(2010)02-0191-02 中图分类号：R 591.105 文献标识码：B 　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.041 　　 　　本文对我院近年来急诊救治的危重患者并发低钠血症45例进行回顾性分析，旨在探讨危重病并发低钠血症的病因、临床特点及救治原则，以便能早期发现，早期处理，提高原发病抢救成功率。 　　 　　临床资料 　　 　　1.一般资料 45例中男18例，女27例，年龄最大89岁，最小48岁，平均69岁。基础疾病：高血压32例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性肺心病20例、高血脂和冠心病16例，严重多发伤9例，急性脑血管病5例，糖尿病4例，慢性肾功能衰竭2 例，恶性肿瘤2例。45例中合并心功能不全者23例，合并肺部感染者16例。 　　2.实验室检查 血钠低于135 mmol/L为低钠血症，轻度(120～135 mmol/L)28例，中度(110～119 mmol/L)15例，重度（＜110 mmol/L)2例，血钠最低为106.4 mmol/L，入院时已出现低钠9例，其余均在入院 3～7 d内出现，伴低血氯者30例，低血钾者26例，低血钙者10例。 　　3.诱发因素 入院前后用过利尿脱水剂者25例；发现低钠血症前有不同程度限盐饮食或进食少摄入不足者20例；院前救治过多输入低渗液者8例；其他原因5例。 　　4.临床表现 轻度低钠血症患者多无特征性表现，中重度患者除了原发病表现以外，主要有消化系统症状如恶心、 呕吐、 食欲不振、 腹胀不适，以及中枢神经系统症状如头痛、 嗜睡、 乏力、 意识模糊、感觉迟钝、键反射减弱或消失，个别病例有抽搐、昏迷等表现。 　　5.治疗原则 除治疗原发病及并发症外，积极寻找低钠血症产生的原因，在去除诱因的同时及时补充钠盐。轻中度低钠血症采取口服钠盐或静脉注射生理盐水。患者需补氯化钠量(g)按“(140－实测血钠值)×体重(kg)×0.2/17”公式计算。重度低钠血症伴意识障碍者应用3%氯化钠，第一天只补充缺钠量的1/3～1/2，剩余量在2～3 d内补充。同时注意补充钾、氯、镁、钙离子。稀释性低钠血症者在补充氯化钠同时，应用利尿剂并限制入量。 　　 　　结果 　　 　　经适当治疗轻中度低钠血症多在2～3 d内纠正，重度低钠血症纠正较为缓慢。本组大部分患者均在1～3 d好转，3～5 d症状消失，血钠正常或接近正常。死亡2例，死亡原因主要是病情危重导致多脏器功能衰竭。 　　 　　讨论 　　 　　1.低钠血症发生的原因 急诊危重患者因机体应激反应，常导致机体内环境紊乱，极易发生血电解质紊乱和酸碱失衡，其中以低钠血症最为常见。低钠血症发生的原因是多方面的：①因钠摄入不足或排出过多而引起的缺钠性低钠血症（即真性低钠血症）。多见于COPD、慢性肺心病急性加重期，高血压、冠心病合并心功能不全患者。②利尿、脱水剂使用不当。尤其在治疗心脑血管疾病时，多大量使用利尿脱水剂，容易引起医源性低钠血症。本组患者有25例（占总数的55.6%）使用过脱水利尿剂。③抗利尿激素（ADH）失比例性分泌过多（SIADH）或院前救治时过多输入低渗液，引起稀释性低钠血症。ADH分泌过多可致排尿减少和体内水潴留。见于肿瘤及肺部炎症，中枢神经系统疾病如颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑血管意外、脑肿瘤等，亦见于充血性心衰、肝硬化腹水、低蛋白血症和利尿剂应用等已存在体内有效血容量不足而导致ADH释放的病人。④由体液内其它溶质增多引起的低钠血症，也称假性低钠血症。见于严重高脂血症、血糖过高和氮质血症患者［1］。 　　2.低钠血症的临床表现及其并发症 低钠血症可有急性和慢性之分，其临床表现不仅取决于血钠降低的严重程度和速度，而且和病情发展的快慢更密切。相对而言，较轻的慢性低钠血症通常是无症状的。当血清Na??+不低于120 mmol/L时，一般不会出现症状，并且这些症状最初是非特异性的（如头痛、嗜睡、恶心）。当低钠血症进一步加重时，就会出现明显的神经系统和胃肠道症状，如呕吐、食欲不振、腹胀不适、乏力及感觉迟钝，甚至出现意识障碍、抽搐、昏迷等，如果原有中枢神经系统病变者，则可能出现局灶性神经系统症状。当血清Na??+在48 h内迅速降低至120 mmol/L以下就会发生严重急性低钠血症。如果不及时治疗，就会导致脑水肿，出现不可逆的神经系统损害，呼吸停止，脑干脑疝，甚至死亡［2］。而缓慢产生的低钠血症，则在钠降低的同时，脑细胞可以通过释放细胞内钠、钾以及多种游氨基酸，而使细胞内渗透压降低，防止脑水肿的发生［3］。本组轻度低钠病例常无症状和体征，中重度低钠又易