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急诊显微手术治疗脑动脉瘤破裂伴脑内血肿 　　【关键词】 脑动脉瘤；脑内血肿；显微手术；急诊 　　文章编号：1003-1383(2011)04-0475-02 中图分类号：R 651.1 文献标识码：B 　　 doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.037 　　绝大多数的自发性蛛网膜下腔出血都是由颅内动脉瘤破裂所致，但一部分动脉瘤破裂不仅可造成蛛网膜下腔出血，还可导致脑内血肿。该类患者就诊时病情常危重，若处理不当，有可能导致严重后果，故对其有效治疗尤为重要。我科近5年来对21例伴脑内血肿的颅内动脉瘤患者在急诊下行动脉瘤显微夹闭并清除脑内血肿，取得了较好的疗效，现报告如下。 　　资料和方法1.一般资料 本组21例，男12例，女9例；年龄35～71岁，平均51岁。颅内动脉瘤首次破裂18例，第2次破裂3例。5例合并有高血压；3例合并有糖尿病；1例合并有重度贫血。 　　 2.临床表现 临床表现为突发剧烈头痛、呕吐伴不同程度意识障碍及生命体征改变。术前Hunt-Hess分级 Ⅱ级3例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例，V级1例。5例患者术前出现脑疝表现，其中一侧瞳孔散大4例，两侧瞳孔散大1例。 　　 3.影像学检查 所有患者入院时均行头颅CT检查发现脑内血肿，血肿量20～70 ml。其中蛛网膜下腔出血并侧裂区和/或颞叶血肿14例，蛛网膜下腔出血并额叶血肿5例，颞叶并同侧硬膜下血肿1例，顶叶并邻近丛裂血肿1例。16例患者术前行CTA检查，结果为前交通动脉瘤3个，大脑中动脉动脉瘤8个，颈内动脉后交通动脉瘤6个。 5例患者入院时已有脑疝形成，仅行头颅CT平扫后急诊手术，经手术证实为大脑中动脉瘤3例，后交通动脉瘤1例，胼周动脉瘤1例。 　　 4.手术时机和方法 所有患者均在24 h内手术，其中12例患者在12 h内手术，6例在6 h 内手术。手术采取翼点或扩大翼点入路，显微镜下逆行开放侧裂池(对血肿量大或脑肿胀明显者先清除部分凝血块) ，待颅内压部分缓解后充分显露颈内动脉，再沿各载瘤动脉逐步显露及夹闭动脉瘤，然后清除血肿。对于颅高压明显，动脉瘤囊壁菲薄，术中极易发生再次破裂者，在分离瘤颈前行载瘤动脉临时阻断，但不采用控制性低血压。5例术前脑疝者行去骨瓣减压术。术中对血管痉挛明显者使用罂粟碱外敷。术后给予抗感染、抗血管痉挛、腰穿、血液稀释等治疗。术后2～3 d复查3D-CTA以了解载瘤动脉和动脉瘤夹闭情况。 　　结果 　　本组21例患者共成功夹闭22个动脉瘤。术中有4例动脉瘤发生破裂，其中1例是在暴露动脉瘤时破裂出血，3例在解剖动脉瘤颈及夹闭过程中破裂出血。术后2～3 d复查3D-CTA，21例均未见动脉瘤残颈。20例患者随访3个月～2.5年均无再出血症状发生。术后3个月按GOS评分进行疗效评价，5分13例，4分4例，3分2例，2分1例。l例术前Hunt-Hess分级为V级的患者因蛛网膜下腔出血广泛，颞叶血肿量大，术后血管痉挛重，脑缺血不能改善，并发肺部感染死亡。 　　讨论 　　1.早期诊断 颅内动脉瘤破裂出血常表现为蛛网膜下腔出血，合并脑内血肿的情况亦不罕见。常见以外侧裂为中心的血肿及伴有蛛网膜下腔出血的额、颞叶血肿。对于高度怀疑颅内动脉瘤破裂出血致颅内血肿的患者应尽早行3D-CTA或(和)DSA检查明确诊断。脑血管造影一直被认为是颅内动脉瘤诊断的“金标准”，但由于DSA属有创检查，操作过程复杂，耗时长，存在引起或加重脑血管痉挛，诱发动脉瘤再次破裂出血等风险，对部分病情不稳定或危重的患者可能延误或加重病情。3D-CTA具有无创、耗时短、费用低、便捷，可显示动脉瘤颈、动脉瘤的大小、动脉瘤与颅骨的关系，并有能旋转图像，多角度观察等优点，其在动脉瘤的诊断中越来越得到重视。Hoh等［1］对单纯应用CTA诊断颅内动脉瘤的前瞻性研究结果显示，CTA对223例破裂及未破裂动脉瘤的检出率达100%，除施行血管内介入栓塞治疗的患者外，其余152例患者仅根据CTA检查结果可直接实行手术治疗。我们对于考虑脑动脉瘤破裂致脑内血肿的患者术前常规行3D-CTA检查，为急诊手术争取了时间。本组21例患者中除5例已有脑疝形成直接行开颅探查外，其余16例患者术前仅行3D-CTA检查后就急诊手术，无一例因未行脑血管造影检查而致手术失败。提示对于病情不稳定，需急诊手术的患者应首选3D-CTA检查。但3D-CTA检查亦有不足之处，不能了解血流动力学情况，对穿支血管与动脉瘤的关系显示不如DSA。因此对于病情许可的患者，仍建议行DSA检查［2］。 　　 2.手术时机 关于动脉瘤的手术时机目前尚有争论，Kassell等［3］认为颅内动脉瘤初次破裂后，其中25%～30％的患者会因再出血而死亡，因此只有尽早手术方可有效防止再出血的发生。此外