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基底回填砂砾检验申请批复单
监表5 检验申请批复单
施工单位：阳泉市建筑集团工程总公司 合同号：
监理单位：巴彦淖尔建宏监理公司 编 号：
工程名称 路基工程 施工时间 工程项目 中轴路 三孔八字涵洞 桩号及部位 K1+340.305 基坑回填砂砾第 层 检验内容 平整度 平面尺寸 顶标高 要求到现场检验时间： 年 月 日 承包人递交日期、时间和签字： 年 月 日 监理收件日期、时间、和签字： 年 月 日 监理员评论和签字：
本项目可以继续进行： 质量证明附件：
自检表 基底回填砂砾施工质量检查自检表
施表89 高程现场检查记录表
监理工程师签字：
日期： 承包人收到日期、时间签字：
日期： 施表89 高程现场检查记录表
施工单位：阳泉市建筑集团工程总公司 合同号：
监理单位：巴彦淖尔建宏监理公司 编 号：
工程名称 路基工程 检测内容 基坑回填砂砾第 层顶标高 基点标高 基点编号 检测日期 桩号或
测 点 后 视 中 视 前 视 仪 高 实 测
标 高 设 计
标 高 差 值 备 注 司 仪： 执 尺：
记 录： 技 术 负 责 人：
自检表 基底回填砂砾施工质量检查自检表
施工单位：阳泉市建筑集团工程总公司 合同号：
监理单位：巴彦淖尔建宏监理公司 编 号：
工 程 名 称 路基工程 施工时间 桩号及部位 K1+340.3054 基坑回填砂砾第 层 检测时间 序
号 检测项目 规定值 允许偏差 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 1 平整度（mm） 30 2 平面尺寸(mm) 不小于设计要求 3 顶标高（mm） ±50 附注：
测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日
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