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抗菌药不合理应用案例分析 　　【关键词】 抗菌药;不合理用药;案例分析 　　文章编号:1003-1383(2010)05-0651-02 中图分类号:R 978.1 文献标识码:B 　　??doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.080 　　 　　临床上抗菌药物使用不合理,不但影响疗效,而且会引起不良反应,并可导致细菌产生耐药性。文献报道,抗菌药物的不合理应用在美国占24%~66%,在我国为25%~56%[1]。因此“安全、有效、经济、合理用药”是临床工作的当务之急。我院对抗菌药物的合理应用非常重视,为促进临床合理应用抗菌药,本院临床药师定期对住院病历和门诊处方进行抽查点评,现将抽查过程中发现的抗菌药物不合理应用典型案例进行分析和讨论,以期为临床合理用药提供参考。 　　 　　不合理用药案例分析 　　 　　1.案例1 患者,女,30岁,诊断为陈旧性右跟腱断裂伴感染,行跟腱清创,翻转重建,邻近皮瓣转移术。处方:①头孢哌酮钠3 g加氯化钠注射液100 ml,静滴,每日2次,共20天;②左氧氟沙星注射液100 ml:0.2 g,静滴,每日2次,共20天。分析:存在问题是抗生素选择不当,使用时间过长,导致伤口愈合不好(愈合分级:乙)。左氧氟沙星为第三代喹诺酮类抗生素,适用于敏感细菌引起的中、重度感染,其主要不良反应除过敏反应、中枢神经系统和胃肠道反应外,偶有发生跟腱炎或跟腱断裂[2]。本例患者陈旧性右跟腱断裂伴感染,术后使用左氧氟沙星抗感染治疗,抗生素选择不当,疗程过长,可能对跟腱断裂术后伤口愈合有影响,导致伤口愈合不好。建议:①使用抗菌药物不但要注重其抗菌谱、药代动力学、用法用量,还要关注其疗程、不良反应、药物相互作用等,才能确保用药安全有效合理。②跟腱炎或跟腱断裂伴感染及其术后感染的治疗不应选择喹诺酮类抗生素,更不应长期使用此类抗生素。③临床使用喹诺酮类抗生素,如果发生踝部沿跟腱出现红肿、疼痛、跟腱断裂等,应考虑为喹诺酮类抗生素引起,立即停药并采取相应措施对症治疗。?? 　　2.案例2 患者,女,70岁,诊断为肺部感染。处方:头孢曲松钠5 g加氯化钠注射液100 ml,静滴,每日1次,共5天。分析:存在问题是剂量超过说明书规定;溶剂总量过少,药物浓度过高。头孢曲松钠为第三代头孢菌素,用于敏感致病菌所致的感染,肌注或静脉滴注,成人常用量为每24小时1～2 g或每12小时0.5～1 g,最高剂量一日4 g;头孢曲松在人体内不被代谢,约40%的药物以原形自胆道和肠道排出,60%自尿中排出;其静脉给药时按说明书进行配制,最终滴注药液中头孢曲松钠的浓度小于20 mg/ml。本例患者为70岁老年人,肝肾功能减退,对药物的消除减慢,同时患有风湿性心脏病、缺血性心肌病型冠心病、高血压、糖尿病、胆囊炎等多种疾病,体弱,对药物的耐受性差,现用剂量:5 g/次(日),超过规定的最大日剂量;作为溶剂的氯化钠注射液用量为100 ml,头孢曲松钠最终浓度为50 mg/ml,浓度过大,为说明书规定最高浓度的2.5倍;滴注速度未明确规定,即按常规速度滴注,结果静脉滴注后,在短时间内血药浓度过高,肾功能损害加重。建议重视药物剂量和浓度问题,应按说明书规定溶剂及其用量配制药液,不得随意改变,否则可增加用药风险。?? 　　3.案例3 患者,女,35岁,诊断为扩张型心肌病。处方:①奥美拉唑胶囊20 mg×14#×2盒,口服每次20 mg,每日2次;②克拉霉素片0.125 g×12#×2盒,口服每次0.25 g,每日2次;③阿莫西林片0.25 g×24#×2盒,口服每次0.5 g,每日2次。分析:存在问题:①无指征使用抗生素;②阿莫西林杀菌效应降低。诊断为扩张型心肌病,无感染评价,无使用抗生素的依据,现二联使用抗生素,属无指征用药。阿莫西林为青霉素类抗生素,通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用;克拉霉素是大环内酯类抗生素,作用机制是通过阻碍细胞核蛋白50S亚基的联结,抑制蛋白合成而产生抑菌作用。两者同时使用,可产生药理学拮抗,而使阿莫西林的杀菌作用降低,疗效降低。建议:①临时医嘱单的“临床诊断”应写明与用药相符合的诊断,否则会造成无指征用药。②一般情况下克拉霉素和阿莫西林不应联用,有必要联用时,如严重混合感染,使用抗生素时间长,细菌外围可能产生一层细菌被膜,影响杀菌剂渗透菌体,杀菌剂可联用小剂量的大环内酯类抗生素,以溶解细菌被膜,利于杀菌剂渗透细菌体,发挥杀菌作用[3]。但特别注意,杀菌剂和大环内酯类应间隔时间使用,即先使用杀菌剂,间隔一定时间再使用大环内酯类,才能起到协同作用,增强杀菌剂的疗效;否则,两药同时使用,可产生拮抗作用,降低杀菌剂的疗效。?? 　　4.案例4 患者,男,40岁,诊断为感染性荨麻疹。