腹腔镜保留肾单位[论文设计].ppt

腹腔镜保留肾单位手术出血处理技巧 保留肾单位手术要求 根治肿瘤 缩短热缺血时间 保护肾脏 避免邻近脏器损伤 避免或控制出血，保全生命 有时候我们走得太远，以致于忘记了为什么出发 主动中转 出血超过500ml 时间超过通常时间2h 主动选择开放手术 切除肿瘤 保护肾脏 保全生命 只在安全的情况追求特定的技术方法 腹腔镜肾部分切除术通常不易出血 一般有较好的解剖层面 充分的肾动脉阻断 必要时可同时阻断肾静脉 肿瘤切除时辅以吸引、双极或Hemolok（Dr. Gill），可结扎部分肿瘤血管蒂 缝合时的“勃起效应” 缝合时肾蒂阻断，肾实质萎软 血供复通后肾脏充血变硬，缝线被紧绷，断面内压增大压迫创面血管 出血的处理首先是争取不出血 术前CTA充分了解肾脏与肿瘤血供特点，注意多支肾动脉或过早分支肾动脉的存在 沿腰大肌前平面到达肾动脉根部，不要沿肾包膜表面到达肾动脉（可能仅游离肾动脉后支） 左侧：在腹主动脉旁肾动脉起始部阻断肾动脉 右侧：在下腔静脉后方游离肾动脉 多支肾动脉时将各支充分游离 沿腰肌前平面到达肾动脉 担心肿瘤切除时肾静脉回血出血时可同时将肾静脉游离 如肿瘤供支明确，可高选阻断肿瘤供支，否则阻断肾动脉的主干 选择可靠的阻断工具 肾动脉夹、索带、腹腔镜用的肾蒂钳 浅表小肿瘤可不阻断，但用微波预凝结肿瘤周边组织 切除时尽可能保留肾包膜 切除肿瘤时如有静脉回血，可同时阻断肾静脉 出血的处理首先是争取不出血 肿瘤切除时如见到明显的血管蒂，可用双极烧灼(Dr. Gill会用Hemolok夹闭) 尽可能楔状切除，有利于缝合时对合 缝合时应“全长全层紧密对合缝合” 缝时起点和终点均超出切口端5mm，使切口完全对合 肾包膜、肾实质、肾盏一层缝合 分层缝合可能在缝合面内残留空隙，造成出血或假性动脉瘤 不在切口内置任何止血纱条，只将肾脏切面缝合对合 放置止血纱条可引起缝合不牢靠，造成出血或假性动脉瘤 全长全层对边紧密缝合 出血的处理首先是争取不出血 连续缝合，每间隔1针抽紧后用Hemolok或可吸收线夹固定 出血的处理首先是争取不出血 小切口或补充缝合时可用间断8字缝合 缓慢打开动脉夹但不将其抽离，观察缝合面出血情况： 无出血 渗血 流血 涌血甚至喷血 打开动脉夹后依缝合面出血情况处理 无出血： 抽出动脉夹结束手术 渗血 少量出血，速度缓慢，无风险，可抽出动脉夹但不取出，置于动脉旁备用 观察2分钟，部分患者出血自行停止 观察时可用钳子或钳子夹纱布压迫2min－5min，部分患者出血停止 出血不停者在出血部位加行单针8字缝合（通常中等深度缝合即可） 打开动脉夹后依缝合面出血情况处理 流血 速度稍快，时间稍长可影响生命征 可能是缝线未抽紧 出血范围广 闭合动脉夹，检查缝线松紧度，逐针收紧后补夹Hemolok或可吸收线夹 抽紧缝线时注意防止肾脏切割 确认后再次缓慢松开动脉夹检查出血情况 出血范围小 抽出动脉夹置一旁备用 抽紧出血处缝线，补夹Hemolok或可吸收线夹 仍有出血时可另加间断8字或连结缝合 如缝线未松，则可能是肾实质切割或缝合针距过大肾切缘对合不紧密 用大一号针补充间断8字缝合或连线缝合（加大边距，缩小针距，力度适当） FlowSeal喷撒和压迫 打开动脉夹后依缝合面出血情况处理 涌血甚至喷血 出血量迅速，影响术野，短期内可影响生命征 重新夹闭动脉夹 拆除原缝线，可以在稍松开动脉夹时观察创面，缝扎或双极处理主要出血点，再次全长全层紧密对合缝合 或不拆除原缝线，用大一号针再次全长全层（边距稍加大）紧密对合缝合 再次松开动脉夹如依然涌血或喷血，则可能有大的血管损伤 改行腹腔镜肾切除术 重夹动脉夹，中转开放细致检查修复 与麻醉科、护士、血库、血管外科医生沟通联系，备血、备物 其他出血情况处理 针眼出血：围绕针眼8字单针缝合 游离过程中遇不可控制出血：中转开放 术后假性动脉瘤出血 介入肾动脉高选择性栓塞 必要时加压注射较浓造影剂，充分栓塞 必要时栓塞创面供支血管支干或主干 止血不仅仅是技术 故障预案 心态最重要 医学科学家－开刀匠 不只是手术，而是决策 谢 谢 * 出血的处理首先是争取不出血 * * * 常用方法有肾蒂钳、弹性吊带、双极电凝、氩气凝固及TissueLink刀等，各有优缺点。 手术方法 经腹腔路径行保留肾单位的腹腔镜肾肿瘤切除术，手术在无损伤钳钳夹肾蒂控制血管后距肿瘤0.5～1.0cm正常实质处锐性切除，创面连续缝合止血。 ?可靠的肾血管控制是腹腔镜下行保留肾单位的肾肿瘤切除术的基本保证，无烟雾锐性切除肿瘤和创面的缝合处理能有效减少肾缺血时间。 J Endourol.?2011 Oct 14. [Epub ahead of print] Radiofrequency Coagulation-Assiste