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腹腔感染与抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染?腹膜炎 化脓性腹膜炎（腹腔感染） 急性弥漫性腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿 细菌性腹膜炎分类 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎 腹腔感染(IAI)中的新概念 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染 一、第三型腹膜炎 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发 有争议：72小时？ 第三型腹膜炎 分类： 细菌明确型：腹腔积液培养有明确的细菌 可能型：48h后腹腔引流液细菌培养为阴性， 但引流液仍为炎性液(wbc＞500/ml) 可疑型：有全身及腹腔感染的症状与体征 但无腹腔积液的细菌学与检验证据 第三型腹膜炎 特点: 医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位 多已行外科手术 腹膜炎症状持续或复发，伴全身感染症状 多为弥漫型腹膜炎 二、复杂腹腔感染(cIAI) 单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物 三、严重腹腔感染 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染 脓毒症（Sepsis） 全身感染的分级 全身炎症反应(SIRS) 脓毒症(sepsis) 重症脓毒症(Severe sepsis) 脓毒性(症)休克(Septic shock) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference 四、社区获得性腹腔感染 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染 五、医院获得性腹腔感染 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 抗菌药物不能代替引流 脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 腔静脉导管要拔除 腹腔感染的治疗原则 复苏 处理感染源 清除感染源 清创坏死组织 引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控 腹腔感染的外科处理 切除或转流感染源 适当消除坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT或B超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法 腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染应用抗菌药物的目的 清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI 腹腔感染应用抗菌药物的时机 临床怀疑腹腔感染 在明确感染发现前 在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手术 明确有全身或局部感染症状 在腹腔感染手术操作前 腹腔感染常见致病菌 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌 远端小肠：革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌 结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见 社区获得腹腔感染抗菌药物的选择 轻、中度腹腔感染 单一用药： 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 ?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮／舒巴坦 碳青霉烯类：厄它培南 联合用药： 头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑 社区获得腹腔感染抗菌药物的选择 重度腹腔感染 单一用药： 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 ?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南 联合用药： 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑 喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑 单环类：氨曲南+甲硝唑 高危病人抗菌药物的选择 高危病人的识别 APACHEII 营养不良 心肺功能障碍 急慢性脏器功能障碍 免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病） 需要使用超广谱的抗菌药物 第三代头孢菌素／?内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑 碳青霉烯类 第四代喹若酮类抗感染药物 疗程 腹腔感染症状完全消除 体温正常 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在或