腓肠肌肌皮瓣在小腿软组织缺损中的应用.docVIP

　　腓肠肌肌皮瓣在小腿软组织缺损中的应用 作者：施建东，洪加源，郭林新，陈卫 【摘要】 　　目的 探讨腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣修复小腿软组织缺损临床 应用 的价值。 方法 对1998年5月—2007年2月采用腓肠肌内侧头肌瓣及肌皮瓣进行修复的43例膝部及小腿软组织缺损病例资料进行 总结 分析 。结果 43例皮瓣全部成活，2例皮瓣远端尖部发生皮肤坏死，经游离植皮修复，受区发生表浅感染2例，供区植皮小块坏死1例，经短期换药处理愈合。结论 应用腓肠肌内侧头带蒂肌皮瓣修复小腿软组织缺损，供区较为隐蔽，切取后对外形、功能 影响 不明显，是修复小腿软组织缺损的一种较好的方法。 【关键词】 腓肠肌 皮瓣 腓肠肌肌皮瓣 软组织缺损 　　因严重外伤所致的小腿开放性骨折或因慢性骨髓炎伴皮肤软组织缺损、胫骨外露，临床比较多见，处理难度较大。我院自1998年5月—2007年2月对43例膝部及小腿软组织缺损者采用腓肠肌内侧头肌瓣及肌皮瓣进行修复，皮瓣全部成活，随访效果满意。报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组男性31例，女性12例，年龄16～54岁，平均37岁， 交通 事故伤25例，局部机械性创伤8例，重物压伤5例，慢性骨髓炎伴皮瓣缺损3例，小腿蜂窝织炎2例。损伤部位：小腿上端33例，中段6例，下端4例。软组织缺损面积为5 cm×5 cm～9 cm×17 cm，切取腓肠肌内侧头肌皮瓣的皮瓣面积6 cm×8 cm～10 cm×20 cm。供区创面均行游离植皮修复。急性创伤38例中，27例急症手术一期修复，另11例创面污染较重，于清创术后6 d，创面干净后择期手术。5例感染性创面均经彻底扩创，清除坏死组织、脓液，创面肉芽生长良好后，也行择期手术修复。 　　1.2 治疗 方法 先行受区清创术，然后取侧卧位，设计腓肠肌内侧头肌皮瓣，比创面稍大2～2．5cm，前缘在胫骨内缘，后缘在小腿后正中，先作后缘中线上部切口，此时应注意不要伤及小隐静脉和腓肠神经，然后加深切口至深筋膜面，即进入腓肠肌内外侧头之间。用手指剥离此内外侧头之间的筋膜至比目鱼肌表面，在比目鱼肌与腓肠肌之间有一层疏松的结缔组织，分离较易。用指尖向前方剥离至胫骨内侧缘，然后再作前缘及后缘下部切口，将皮瓣向前转移修复受区创面。 　　1.3 结果 术后43例皮瓣全部成活，2例皮瓣远端尖部发生皮肤坏死，经游离植皮修复。受区发生表浅感染2例，供区植皮小块坏死1例，经短期换药处理愈合。随访1～6年，平均2．8年，供区愈合满意，未见明显功能障碍，受区皮瓣颜色、质地和厚薄均较好，患肢功能恢复较满意。 　　2 讨论 　　2．1 小腿前侧一旦有软组织缺损伴骨质外露时，治疗上常有一定的困难，仅靠游离植皮，甚至局部旋转皮瓣是无法解决的，而大面积的复合组织瓣游离移植要求甚高，而且手术时间长，会损失一条下肢动脉，并且术后皮瓣观察与护理相对复杂，可能会对已受损的肢体产生血供影响，且技术要求高，如果一旦发生血管危象，有引起移植组织坏死可能。应用交腿皮瓣或游离带血管蒂皮瓣，虽然可以获得较大的覆盖，但交腿皮瓣患者双下肢需固定3～4周，还需要行第2次断蒂手术，给患者行动带来极大的不便。 　　2．2 腓肠肌内侧头为小腿三头肌的一部分，位于小腿后群最浅层，是一个长梭形肌，上端以扁腱起自股骨内侧髁，并与后侧膝关节囊融合。肌腹向下与外侧头汇合为止腱；再与比目鱼肌的止腱愈合为跟腱，肌腹全长约22．3 cm，宽6．1 cm。内外侧头在腘窝，下角处彼此接近，但并不相互连接，向下内外侧头相连，位于小腿后方正中，但较薄弱，容易分离。其表面有腓肠内侧皮神经和小隐静脉走行，可作为解剖标志。腓肠肌内侧头深浅两面均有较厚的肌筋膜，与皮下组织和深层的比目鱼肌疏松连接，容易分离。腓肠肌内侧头肌皮瓣的血供和神经支配腓肠肌内侧头肌皮瓣是以腓肠血管为蒂的组织瓣，为Feldman等[1]创用。 　　腓肠肌内侧头肌皮瓣切取范围大，上自腘窝中部，下至内踝上5 cm，前至胫骨内侧缘，后至小腿后正中线。根据罗成群等[2]的 研究 ，腓肠肌内侧头肌皮瓣可扩大切取范围，上界达腘窝，下界为内踝上1．5 cm，前缘在胫骨内侧面，后缘过后正中线5 cm。若同是切断腓肠肌内侧头肌股附着部，形成血管神经蒂岛状皮瓣，则旋转度更大，转移更为方便，还可向远端推进[3]。 　　2．3 由于腓肠肌内侧头肌皮瓣内动、静脉口径均较粗大，所以肌皮瓣血运丰富，自身抗感染能力强，使移植于骨缺损区内的骨块易于成活。而且腓肠肌内侧头肌皮瓣也带给清创后骨腔壁被覆盖骨较丰富的血运，提高了氧张力，增强了免疫球蛋白和吞噬细胞功能，提高其抗感染能力[4]，使骨腔内硬化区易于塑造，经爬行替代作用成为新生骨，从而消除了骨感染，消灭了骨残腔。由于腓肠肌内侧头肌皮瓣有完整的血液循环系统，所以移位后