腹腔镜技术治疗泌尿系统肿瘤的现状与问题.docVIP

　　腹腔镜技术治疗泌尿系统肿瘤的现状与问题 【关键词】 腹腔镜技术 泌尿系肿瘤 腹腔镜手术的出现给外 科学 界带来了前所未有的冲击，从此微创的概念进一步拓展。自Clayman及其同事于1991年施行世界首例腹腔镜肾切除术以来，在短短的十余年时间内，腹腔镜手术已涉及泌尿外科绝大部分领域，泌尿系统肿瘤也不例外，而且手术适应证逐渐拓宽，并发症逐渐减少，临床效果令人满意。本文就腹腔镜 治疗 泌尿系统肿瘤及其 目前 存在的 问题 做一介绍。 1 泌尿系统肿瘤腹腔镜手术的现状及存在的问题 1.1 腹腔镜肾上腺切除术(LA) LA于1992年由Gagner等首次报道。目前在许多泌尿外科 研究 所LA已成为治疗肾上腺肿瘤的首选术式。 手术适应证目前认为除了侵犯到邻近器官的较大的皮质腺癌以及转移性嗜铬细胞瘤外，即使有腹部手术史者，都能行LA。最常见的适应证是醛固酮瘤、无功能腺瘤、嗜铬细胞瘤、Cushing氏病。对切除肿瘤的大小，目前比较一致的观点是6-8cm。也有切除较大肿瘤的报道。肾上腺部分切除也有少数报道。门诊腹腔镜手术已有人尝试。针式腹腔镜已用于较小肿瘤。 并发症依不同作者确定的标准不同，发生率在2.9%-20%。最常见的为出血，占40%；其次为周围器官损伤，占6.4%；切口并发症13%；感染3%；其他的包括血栓、泌尿系统及心肺并发症等[1]。中转开放率平均为3.6%，常见原因为出血、恶性肿瘤侵犯血管、黏连、肥胖、器官损伤等。 LA有4种手术入路，即经腹腔前入路(ATA)、经腹腔侧入路(LTA)、经腹膜后侧入路(LRA)和经腹膜后入路(PRA)。采用何种 方法 ，要根据肿瘤特性、肿瘤大小以及术者的经验来决定。一般来讲，较小的肿瘤可采用经腹膜后入路，而较大肿瘤、嗜铬细胞瘤则需经腹腔入路；对小儿则多采用经腹腔入路。初学者还应先从经腹腔入路 学习 开始。 LA手术效果良好，与开放手术比较，多个报道认为术中失血量、术后止痛剂用量、并发症、住院时间腹腔镜组均少于开放组[1]。对有激素分泌功能的肿瘤(嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤、Cushing氏病)，腹腔镜手术显示明显优越性，术中血流动力学指标平稳，术后血压绝大部分可降至正常或易于用药控制。 对于肾上腺原发性、继发性恶性肿瘤腹腔镜治疗有争议，但已有多篇手术成功的报道。目前观点是术前检查肿瘤超过6cm，有潜在的恶性倾向，可行LA，但手术必须由经验丰富的医生操作，如果发现肿瘤突破腺体外，要不失时机地转为开放手术。 1.2 腹腔镜根治肾切除术(LRN) 外科手术目前仍然是治疗肾细胞癌最主要的手段。而腹腔镜根治肾切除术在全球范围的许多泌尿外科研究所已成为标准治疗方法，与开放手术相比具有围手术期并发症少、止痛剂用量少、住院时间短、康复快等优点。 施行LRN应不仅考虑肿瘤大小，临床分期更为重要。因为后者还包含有关肿瘤侵犯程度的信息。目前一致的观点认为T1、T2期肿瘤可行LRN。手术应遵循开放手术原则，即充分分离肾脏前应阻断肾蒂。除非局部淋巴结增大，切除淋巴结是不必要的[2]。对T3期肿瘤技术上可行，但病例报道尚少。所以，随着手术经验的积累，对无淋巴结及远处转移的高分期肿瘤也可施行LPN[3]。当切除7-8cm的肿瘤时，采用经腹途径要优于腹膜后途径，前者更容易、更安全。一项前瞻性、随机对照研究比较这两种途径，认为肿瘤过大对腹膜后操作有 影响 [4]。 手术入路有经腹腔和经腹膜后两种。各种入路均有利有弊，甚至有时依术者所好，但最终目标是一致的，即手术顺利，降低并发症。最近一项前瞻性研究表明，经腹与经腹膜后入路LRN，除手术时间前者较短外，其余指标无异[5]。手助腹腔镜可作为普通腹腔镜与开放手术的桥梁，学习曲线短，适用于腹腔镜初学者以及肿瘤较大者。多项研究显示腹腔镜手术的平均失血量100-300mL，中转开放率0-8.5%(原因多为血管损伤和内脏损伤)，并发症发生率在8%-34%之间，与开放手术相比无明显差异[6]。一组67例T1-2期肾癌患者行腹腔镜根治性肾切除术经长期随访(中位随访期73月)，并与同期开放组54例(中位随访期80月)比较，结果显示5年和10年存活率无明显差异[7]。 1.3 腹腔镜肾部分切除术(LPN) 随着非侵入性影像检查的广泛 应用 ，发现偶发癌、早期癌的几率增加，治愈率也显著增加。但因肿瘤小，施行根治性肾切除术会造成“过度治疗”的结果。肾部分切除术应运而生。1993年McDougall等施行世界首例LPN治疗肾肿瘤。 LPN的绝对适应证是孤立肾或双侧肾肿瘤、以及并存其他可能将来影响肾功能的疾病如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、结石患者。目前，患侧肿瘤≤4cm，对侧肾功能正常亦为手术指征。随着技术进步，许多难度较大的手术均能实施LPN(如同侧肾脏多个肿瘤、位于肾门附近的肿瘤等