腹腔镜结直肠手术56例临床分析.docVIP

　　腹腔镜结直肠手术56例临床分析 作者：庞典付，张克难，冯安明，龚腊梅 【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术 治疗 结直肠疾病的临床经验。 方法 ：回顾 分析 56例腹腔镜结直肠手术的临床资料。结果：50例手术获成功。中转开腹6例，原因为恶性肿瘤侵袭广泛，腹腔镜下手术困难，其中升结肠癌1例，直肠癌4例，盲肠癌1例。腹腔镜手术时间平均180min，其中9例良性疾病平均120min。56例患者术后1～3d下床活动。术后胃肠道功能恢复时间平均58h，其中9例良性疾病平均48h。术后住院天数平均10d，9例良性疾病平均7.5d，47例恶性疾病平均10.5d。全组无术中大出血及术后吻合口漏发生，术后切口感染2例，会阴部切口感染2例。35例随访3～30个月，3例结直肠癌吻合口复发。结论：在腹腔镜下行结直肠疾病创伤小，患者康复快，近期效果好。 【关键词】 腹腔镜术；结直肠肿瘤；外科手术 1991年Jacobs［１］开展了第一例腹腔镜直肠癌切除术，国内 目前 开展此术式已15年余。由于该技术要求及手术费用较传统开腹手术高，腹腔镜结直肠疾病手术 发展 相对缓慢，随着目前技术水平的进步及腹腔镜技术的普及与提高，使以腹腔镜技术为代表的微创外科治疗手段被广泛 应用 。我院于2003年8月～2006年8月实施56例腹腔镜结直肠手术，疗效满意，现 总结 分析报道如下。 1 资料与方法 1１ 临床资料 本组共56例，术前均行结肠镜与病理检查。其中男34例，女22例；31～68岁，平均58.2岁。结直肠良性疾病9例，升结肠癌10例，横结肠癌9例，直肠癌18例，乙状结肠癌8例，直肠癌伴左肝叶转移2例。DukesA期12例，B期11例，C1期15例，C2期8例，D期1例。 １2 手术方法 全麻下患者取头低脚高截石位，建立气腹，分别于脐下置观察孔，于左右麦氏点及左、右锁骨中线置操作孔（依结直肠疾病部位而定），置入腹腔镜、超声刀及操作钳。常规探查腹腔内脏器，明确有无腹内脏器转移及腹腔种植，并结合术中结肠镜进一步明确肿瘤所在部位。在肿瘤近端置一棉带扎紧肠管及其系膜，用超声刀切开后腹膜及肠系膜，分离肠系膜下血管至根部，用钛夹先将血管夹闭，然后用不可吸收的4号、7号丝线结扎近端血管两次，这样可大大节省切割器带来的高昂费用。升结肠、横结肠及降结肠肿瘤患者解剖游离系膜后，距肿瘤远端约10cm处用切割闭合器切断肠管，然后在下腹作3～5cm长的麦氏切口，提出断离的肠段，在腹外距肿瘤近端10cm处切除病变肠段，再将腹腔内远端肠管拖出，与近端肠管吻合。对于乙状结肠癌和直肠癌，于肿瘤上缘约15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断，然后用超声刀做盆腔的锐性解剖清扫，保护双侧输尿管，进入直肠后间隙，于骶前筋膜前方用超声刀在腹腔镜直视下锐性分离，达肿瘤下缘5cm处，并保留自主神经丛。如果肿瘤下缘距肛门缘5～10cm，则循盆筋膜壁层和脏层的界面，在自主神经内侧进行锐性解剖，产生一个不间断的、光滑的整体标本表现，小骨盆内锐性解剖清扫肿瘤远端5cm的全部直肠系膜组织，即全系膜切除术（total mesorectal excision,TME)，在提肛肌上保留2～5cm肠段，用吻合器做结直肠吻合。如果肿瘤下缘距肛门缘小于5cm，则作腹会阴切除，于肿瘤上方15cm处切断肠管，近端肠管拖出至左下腹造瘘。 ２ 结 果 　　本组全腹腔镜切除术50例，其中结肠癌根治术25例，Dixon术10例（TME7例），Miles术6例。中转开腹6例，2例直肠癌伴左肝叶转移患者行手助腹腔镜Miles术及肝左叶部分切除术。手术时间160～210min，平均180min，术中平均出血量100ml。无邻近脏器及输尿管损伤，无手术死亡。全部患者于术后72h内恢复肠道功能并下床活动，排尿功能良好，保肛患者肛门括约肌功能良好。2例患者出现会阴部伤口感染。术后病理：高分化腺癌18例，高中分化腺癌9例，中分化腺癌11例，低分化腺癌6例，中分化腺癌并粘液腺癌3例。随访3个月至2年半，其中l年后发生肝转移4例，３例结直肠癌吻合口复发，均为DukesC期和D期伴肝转移患者。 ３ 讨 论 腹腔镜结直肠手术 治疗 良性疾病的优越性已得到公认［２］，主要表现在：（1）患者创伤小，超声刀的 应用 使手术过程出血少；周总光等［３］报告腹腔镜行低位直肠癌切除术，出血量平均仅为20ml；本组56例平均出血量100ml；（2）手术视野广，且镜头具有放大作用，在狭小的操作空间内，可以得到极佳的显露效果；（3）术后肠粘连机率小，胃肠功能恢复快；（4）手术费用与剖腹手术相当；本组采用钛夹与打结器相结合结扎血管，大大降低了手术费用。本组资料显示56例术后胃肠功能恢复时间平均为72h。除个别病例因基础疾病外，24h均能下床活动。由于结肠