腹腔镜下全膀胱切除术的临床应用.docVIP

　　腹腔镜下全膀胱切除术的临床应用 【摘要】 目的 探讨腹腔镜下全膀胱切除术的手术 方法 和临床效果。方法 28例男性患者，58-73岁，26例病理证实为浸润性膀胱移行细胞癌Ⅱ-Ⅲ级，2例鳞状细胞癌；TNM分期：T2N0M0 16例，T3aN0M0 10例，T3bN0M0 2例。行腹腔镜下全膀胱切除，15例原位回肠代膀胱术，10例Sigma直肠膀胱术，3例输尿管造口术，观察手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复、术后并发症及手术效果。结果 手术时间7-10h，术中失血600-1500mL，术后约72h肠道功能恢复，术后2周拔输尿管导管，术后3周拔尿管后腹压排尿正常，术后3月IVU未见肾积水,未出现腹腔并发症。结论 本组共28例行经腹全膀胱切除术，均取得满意效果，无腹腔并发症；15例原位回肠代膀胱术，应注意保护盆腔神经丛和尿道外括约肌，尤其应防止尿道外括约肌受损，避免发生术后尿失禁和排尿功能障碍。该术式具有微创，出血少，恢复快等特点，随着技术的进步，该术式将成为 治疗 浸润性膀胱癌的较好方法之一。 【关键词】 腹腔镜 膀胱癌 全膀胱切除术 原位回肠代膀胱术 直肠膀胱术 输尿管造口术 膀胱全切是治疗浸润性膀胱癌最有效的手段，可控性尿流改道利用原尿道正位代膀胱和直肠可控性膀胱，符合生理情况，患者易接受。能否在腹腔镜下行全膀胱切除一直是国内外探讨的课题，2004年1月-2006年3月我们开展28例腹腔镜下全膀胱切除术；其中15例原位回肠代膀胱术，10例Sigma直肠膀胱术，3例输尿管腹壁造口术，获得成功，现 总结 如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组28例患者，男性，58-73岁，无痛性肉眼血尿1-6月余。CT检查示：膀胱侧顶壁占位性病变，直径2.0-5.0cm大小；膀胱镜检查：侧顶壁肿瘤，基底部较宽或多发，双侧管口显示清晰，其中15例膀胱颈口2cm内无肿瘤。取活检后病理证实：26例移行细胞癌，其中Ⅱ级14例，Ⅲ级12例，另2例鳞状细胞癌；TNM分期：T2N0M0 16例，T3aN0M0 10例，T3bN0M0 2例。术前常规检查肛门括约肌功能均正常。静脉肾盂造影(IVU)未见上尿路肿瘤，其中3例一侧肾无功能，其他双肾功能正常。ECG、胸片、腹部B超均正常，未发现远处和盆腔淋巴结转移。 1.2 手术方法 ①气管插管静脉复合麻醉下，取截石位，留置尿管，头低15°。②于脐上刺入气腹针建立人工气腹，压力为15kPa(1kPa=7.5mmHg)。③第一穿刺点位于脐上，插入10mm套管(Trocar)，放置30°腹腔镜，术者位于患者左侧，并于脐下左腹直肌旁、左麦氏点下2.0cm处分别插入10mm、5mm trocar，放置超声刀(harmonic scalpel)或血管结扎束闭合系统(ligasure)及分离钳。第一助手位于患者右侧，并于脐下右腹直肌旁、右麦氏点下2.0cm处分别插入10mm、5mm trocar，放置分离钳和吸引器。④双侧淋巴结清扫，先在腹腔镜下探察腹腔未见损伤及转移。在超声刀下将位于髂血管、闭孔神经、髂壁间淋巴脂肪组织切除送病理。⑤分离输尿管：于髂总动脉分叉处找到双侧输尿管，将其游离至膀胱壁外。⑥全膀胱切除：超声刀或ligasure切开膀胱直肠窝处腹膜反折，紧贴两侧输精管及精囊壁游离膀胱后壁至膀胱颈部，切开狄式筋膜，于筋膜内游离。切开膀胱颈部及两侧腹膜，游离膀胱前壁及两侧壁至盆筋膜返折处；切断膀胱两侧韧带，切开盆筋膜，切断耻骨前列腺韧带直至前列腺部，切断前列腺两侧韧带，于包膜外切除前列腺，同时两侧输尿管于最低位离断，完全切除膀胱、前列腺及两侧精囊。⑦原位回肠代膀胱(15例，膀胱颈口2cm内无肿瘤)：取脐下作一4cm小切口，将切除膀胱标本取出送病理。并将回肠拉至切口外，在距回盲部15cm近侧，取40cm回肠段，纵形剖开后呈“M”型，用“40”微乔线缝合形成贮尿囊，将输尿管远端修剪成斜口，用“50”微乔线与贮尿囊吻合，7号输尿管单J管从贮尿囊前壁穿出，并关闭小切口。原位回肠膀胱的建立：腹腔镜下用“20”微乔线将贮尿囊低位开口与后尿道在1、3、5、7、9、11点共吻合六针，并置入20号Froley’s尿管，气囊注水20mL，用生理盐水冲洗后无渗漏及出血，退出腹腔镜并结束手术。⑧Sigma直肠膀胱(10例，肛门括约肌功能正常)：折叠乙状结肠约25cm，但不离断，先将浆肌层缝合，然后全层切开肠壁并缝合成低压袋。两输尿管末端由后腹膜引至骶岬处穿出，输尿管一定要充分松解，以防再植后发生扭曲。两输尿管末段各纵行劈开1.5cm后合并，并形成乳头从“膀胱”低压袋的顶端开口无张力引入，突出于袋中长约2cm，固定4针。或两输尿管并腔与低压袋作匙形吻合。两输尿管内分别留置单J管引流，连同放置在低压袋内的减压肛管一起由肛门引出