腹腔镜胃癌根治术28例治疗体会.docVIP

　　腹腔镜胃癌根治术28例治疗体会 作者：刘勇峰　梅乐园　白铁成　雷星 【关键词】 腹腔镜·胃切除术·胃肿瘤 　2007年8月—2008年3月，我院行腹腔镜辅助下胃癌根治手术28例， 总结 报道如下。 1　资料与方法 1.1　一般资料　2007年8月—2008年3月，我院行腹腔镜辅助下胃癌根治手术28例，其中男15例，女13例。年龄46～72岁，平均年龄53.6岁。肿瘤位于胃窦部12例，胃体部6例，胃贲门10例。胃腺癌19例，黏液腺癌6例，未分化癌3例。术前全部经胃镜、病理组织学检查明确诊断。常规行上消化道钡餐造影检查及64层螺旋CT增强扫描，明确胃周围脏器受累程度，确定肿瘤具体位置。 1.2　方法　患者全身麻醉仰卧手术台，双下肢外展45°，0.5%碘伏常规消毒手术野，脐下缘切开10 mm小口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，左侧腋前线肋缘下2 cm穿刺12 mm Trocar，建立手术者主操作孔，此孔与脐连线中点穿刺5 mm Trocar， 建立手术者辅助操作孔，右侧腋前线肋缘下2 cm穿刺5 mm Trocar，建立助手辅助操作孔，此孔与脐连线中点穿刺10 mm Trocar， 建立助手主操作孔，CO2气腹压力维持在12～14 mm Hg，全面探查腹腔，判断胃癌能否根治切除。 1.2.1　根治性远端胃大部切除　助手用提钳向前腹壁方向牵引大网膜，术者可使用电钩在大网膜近横结肠无血管区，沿筋膜解剖间隙游离切除大网膜，向右游离至结肠肝曲，切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜，胰头浅面解剖出胃网膜右血管根部，上可吸收夹，用超声刀清除幽门下淋巴及脂肪组织，游离十二指肠第1段下缘。近肝下缘处切断小网膜，解剖肝十二指肠韧带，辨别胃右动脉、胆总管、肝固有动脉及肝总动脉。胃右动脉根部施可吸收夹，清除胃幽门上淋巴结及肝十二指肠韧带内淋巴结。上牵胃体，挑起胃胰皱襞，游离解剖胃左动脉及胃冠状静脉，血管根部上可吸收夹，清除7，8，9、11、12和14组淋巴组织，继续用超声刀沿肝下缘清除小网膜至贲门右淋巴及脂肪组织，挑起胃窦，距胃幽门下2～3 cm用切割缝合器切断十二指肠。上腹部正中切一长4～6 cm切口，保护切口，用卵圆钳将胃远端提至腹腔外，直视下断胃，完成胃空肠吻合消化道重建，40～43 ℃蒸馏水冲洗浸泡腹腔5 min，肝下置橡皮引流管1根，关腹。 1.2.2　根治性全胃切除　同上方法完成了胃大小弯侧的游离后，用超声刀游离胃网膜左血管，上可吸收夹，继续切断脾胃韧带及所有胃短血管，裸化腹段食管6～7 cm，切断迷走神经前后支。挑起胃窦，距胃幽门下2～3 cm用切割缝合器切断十二指肠，关闭其残端。上腹部正中切一长5～6 cm切口，距肿块上缘3～4 cm上荷包钳，穿荷包线，荷包钳远侧切断食管，切除全胃，将胃标本经保护的腹壁切口提出腹腔，使用25 mm吻合器，完成食管-空肠P型袢Roux-en-Y吻合，膈下放置橡皮引流管。 1.2.3　根治性近端胃大部切除　游离近端胃大、小弯侧，保留胃右血管及胃网膜右血管，血管弓下切除右半侧大网膜，用超声刀游离胃网膜左血管，上可吸收夹，用超声刀切断血管，继续切断脾胃韧带及所有胃短血管，上牵胃体，挑起胃胰皱襞，游离解剖胃左动脉及胃冠状静脉，血管根部上可吸收夹，清除7、8、9和11组淋巴组织，继续用超声刀沿肝下缘清除小网膜至贲门右侧淋巴组织及脂肪组织，裸化腹段食管6～7 cm，切断迷走神经前后支。上腹部正中切一长5～6 cm切口，保护切口，距肿块上缘3～4 cm上荷包钳，穿荷包线，荷包钳远侧切断食管，保护切口，用卵圆钳提出近端胃，切除近端胃2/3～3/4，闭合器关闭胃残端，胃窦前壁横切一长约3 cm切口，经此口用25 mm吻合器行食管-胃大弯后壁吻合，关闭胃窦前壁切口，保持吻合口无张力，血供良好。 2　结果 　　本组行根治性远端胃大部切除13例，手术时间（240±16.2）min，术中出血量（125±21）mL；根治性近端胃大部切除10例，手术时间（220±32.5）min，术中出血量（185±35）mL；根治性全胃切除5例，手术时间（326±20.7）min，术中出血量（450±30）mL。 3　讨论 　　腹腔镜胃癌根治术必须遵循胃癌开腹根治的原则，也就是整块切除肿瘤，保证切缘组织肿瘤细胞阴性，合理的淋巴结清除，无瘤原则，避免医源性肿瘤细胞播散。根据日本胃癌 治疗 规范，包括Ib期至部分Ⅱb进展期胃癌的手术方法为标准的D2胃癌根治术［１］，腹腔镜下达到D2胃癌根治术有一定的难度，但是只要在特定的筋膜层内分离，出血少，解剖关系清楚，完全可以达到第2站淋巴结的清除。对于大网膜，一般沿着横结肠进行分离，以完全切除大网膜及网膜囊，清除其中可能存在的扩散癌灶或潜在的淋巴结，超声刀处