自制压疮评分表在ICU中的应用.docVIP

　　自制压疮评分表在ICU中的应用 作者：吴志萍，王丽燕，佟金谕，薛燕 【关键词】 自制压疮评分表 ICU 压疮是由于局部组织长期受压，造成血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死[1]。ICU患者是压疮的高发人群，常伴有昏迷、躁动、多发伤、脊髓损伤、严重水肿等高危因素[2]，加之病情危重、卧床时间长、自主活动差、全身营养状况差[3]，甚至需要制动或约束，造成皮肤易损，压疮发生率高。通过多年的压疮临床实践，我们发现准确评估、制定有效的预防措施是压疮护理的关键。据Paul和Keller发现，ICU内压疮的发病率为1%～56%，是普通病房的2～3倍;成翼娟和朱明霞等研究发现神经科内科压疮的发病率高达30%～40%;徐志红和金钰梅认为使用评估表对高危病人采取措施后压疮的发生率下降50%～60%[4]。本文将自制压疮评分表应用于ICU患者，在进行全面系统的评估基础上，针对性实施有效护理方案，压疮发生率明显下降，发生率仅为2%。该压疮评分表的应用能提高护士对压疮的评估能力及预见性，在预防和处理压疮时减少盲从性及随机性，值得推广。 　 　1 临床资料 　　筛选2008年5月至2009年5月入住ICU的危重且入院时无压疮发生的患者50 例进行评分，压疮评分有风险的12 例，高风险的20 例，很高风险的18 例;其中男28 例，女22 例;年龄为18～89 岁，平均48 岁。颈椎骨折脱位伴高位截瘫8 例，糖尿病合并肺部感染7 例，横结肠切除术后合并电解质紊乱5 例，重症肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭8 例，复合外伤伴血胸胸腔闭式引流术后6 例，重症肝损害并黄疸7 例，急性胰腺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭肾功能不全9 例。 　 　2 方 法 　　2.1 自制压疮评分表 自制压疮评分表是我院护理部根据国际通用的、可信度高的Norton、Braden评估表，结合多年压疮管理经验修订成的。评分表包括年龄、皮肤情况、行走能力、活动能力、精神状况、失禁情况、基础病变、依从性共计9项内容，每项内容包括四个子项目，危险因素由轻到重，分值依次为4分、3分、2分、1分，最高合计36分，在24～18分值段定为“有风险”，在18～13分值段定为“高风险”，小于等于13分值段定为“很高风险”。 　　2.2 压疮评估小组 小组成员包括2名护士长、主班护士、责任组长共4人，由护理部压疮管理组领导对评估小组成员进行压疮知识和评估表使用的培训，使其准确熟练掌握评分标准。评估小组成员还须通过不断学习，更新观念，避开压疮认识和护理的误区，使得评估结果真实、可信。 　　2.3 压疮评估流程 护士长主持，评估小组成员全部参与，由责任组长详细阅读患者资料后，汇报病情。针对压疮评分表的逐项内容进行床旁细致分析、讨论、评分、记录。分值的高低反映压疮的危险度，分数越低危险性越高。只要评分分值小于等于24分须当日上报护理部压疮管理组，同时进行压疮评分;分值在24～18分时定为“有风险”，常规每5天评分一次;分值在18～13分定为“高风险”，常规每3天评分一次;分值小于等于13分时定为“很高风险”，每日进行压疮评分，并警示护理人员严格规范执行护理措施。最后根据评分表中的高危分值及单项高危项目制定相应的切实可行的护理措施，并将压疮转归及分值详细记录于危重护理记录单。同时护士长每日检查护理措施落实及压疮转归情况，及时发现问题，及时修订防护措施。 　 　3 措 施 　　3.1 根据不同的评分分值段采取措施 　　3.1.1 24～18分值段 a)必须使用气垫床、软枕、翻身单、水囊等压疮保护性用具;b)定时翻身，叩背，侧卧时侧倾30°，避免90°直立[2];c)保持床铺平整、无屑，穿棉质衣;长期卧床者给予倒穿衣不系扣;保持皮肤清洁柔润;避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫;d)检查各种导线、管路是否打折或压于身下;e)根据病情给予合理饮食，保证摄入;f)班班交接受压部位;g)出现难免压疮时建立压疮登记本。 　　3.1.2 18～13分值段 a)根据病情适当缩短翻身时间，骨隆凸处垫软枕保护，足跟悬空，头枕水囊;b)建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名;c)易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆凸、足跟处，应随时检查有无异样。 　　3.1.3 小于等于13分值段 a)避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹;使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护;b)取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护;c)避免一切不良因素对皮肤的刺激，如钮扣、导联线、呼吸机管路等;d)保护好约束部位的皮肤，松紧适宜，定时检查。 　　3.2 针对单项高危因素采取措施 本组资料中单项极高危因素有半卧位、水肿、腹泻三项。在临床护理实践过程中，我们发现压疮危险因素中存在