自发性食管破裂的诊治体会.docVIP

　　自发性食管破裂的诊治体会 作者：刘全印，孟德强，付松林，刘岩青 【关键词】 自发性；食管破裂；诊治 自发性食管破裂是外科急症之一，由于发病率较低、病史不典型，容易误诊而延误手术时机，使一些病人失去早期 治疗 的机会。我院自2003—2006年共收治此类病人5例，现将其诊断、治疗经验 总结 如下。 　　1 临床资料 　　 　　1.1 一般资料 　　 　　全组5例，伴有贲门癌1例，其中女性3例，男性2例，年龄33～68岁，平均54.6岁，均有呕吐病史。其中3例患者入院时无明显液气胸及纵隔气肿，因胸痛、胸闷而到胸外科就诊，诊断为“急性胸膜炎”，在观察治疗的过程中，胸痛、胸闷加剧伴程度不等的呼吸困难，急诊行胸透示液气胸，右侧2例，左侧1例；均口服40%的泛影葡胺造影发现造影剂外溢而确诊。另2例为左侧液气胸1例、纵隔积气1例，行胸腔闭式引流术后口服亚甲蓝后见有蓝色液体自胸管排出确诊。以上5例患者，食管中段破裂2例，下段破裂3例，裂口长度为5~17 cm，平均9 cm，发病后48 h 内确诊2例，48~96 h 内确诊3例。 　　1.2 治疗 方法 　　确诊后均行持续胃肠减压、空肠造瘘，4例患者行修补手术，方法：分离纵隔胸膜，充分暴露破裂食管，清除周围脓苔及坏死组织，温盐水反复冲洗破裂口，用小圆针1号丝线间断缝合破裂口，并于此破裂口内放置T型引流管1根，于右侧腋后线第4肋间处引出体外，于第8肋间放置胸腔闭式引流管1根。另1例合并贲门癌患者行贲门癌根治食管颈部旷置术，于食管破裂口向上游离食管，直至胸顶，于颈部作一长约5 cm 切口，将食管由此处拖出并固定。 　　1．3 结果 　　3例患者术后第4天于胸腔闭式引流管内见有唾液溢出，于空肠造瘘管内给予高营养并继续给予持续胃肠减压，于术后第12天胸腔闭式引流管内的唾液逐渐减少，于术后1月复查食管造影，见无造影剂外漏，术后45 d 进半流食后拔除T型引流管及空肠造瘘管。1例患者因家庭情况于术后第3天要求出院，后随访时发现患者于术后半月胸腔闭式引流管自行脱落，术后40 d 来院复查时行食管造影未见造影剂外漏，拔除T型引流管及空肠造瘘管。另1例行贲门癌根治食管颈部旷置术患者于术后半年再次开胸行结肠代食道术，后痊愈出院。以上5例患者治疗过程及术后随访至今（6个月至3年）均恢复良好，未发现食道狭窄。 　　2 讨论 　　自发性食管破裂的患者多由于剧烈恶心、呕吐所致，主要发生于大量饮酒、暴食、作呕、分娩、癫痫抽搐、哮喘、举重和用力大便等情况。当上述原因致病人呕吐时，腹部用力动作时腹压突然升高，迫使胃 内容 物迅速冲向食管内壁。当胃内充满食物时，胃底不能抵抗增高的压力，因而食管壁受压加大，容易破裂[1]。一旦发生食管破裂病死率较高，故该疾病的早期诊断极为重要。有人认为如果 治疗 时间延误超过24 h 以上，死亡率可高于早期治疗的3倍多[2]。对于该类患者胸部Ｘ线片常显示液气胸，胸部ＣＴ片显示纵隔阴影增宽,纵隔内积气。口服碘油造影可见造影剂溢出食管外，行胸腔闭式引流术后口服亚甲蓝可见有蓝色液体自胸腔闭式引流管内排出，胃镜检查可发现食管有明确破裂口。据临床病史、症状体征及上述检查情况一般均可确诊。自发性食管破裂的患者一旦确诊，应立即禁食水、下胃管，将唾液随时吸出，同时给予抗感染、抗休克、调整水电解质平衡及营养支持治疗。自发性食管破裂的手术目的为清除胸腔食物残渣，彻底引流胸腔内污染物，使肺尽早复张；修补食管裂口，使胃液唾液不再进入胸腔，以阻止感染扩散。裂口的处理：手术应越早越好，尤其是对于发病24 h 以内的患者，作单纯缝合修补手术成功的机会较多。对于超过24 h 行单纯修补术后发生瘘的几率较高，而T型引流管对于超过24 h 的食管自发性破裂患者效果较好，因T型引流管可直接将咽下的唾液吸出，减少唾液对破裂口的腐蚀，促进愈合。术中彻底冲洗胸腔及食管裂口，术后胸腔闭式引流要保持较长的时间，且引流要充分，使肺完全复张，这对食管裂口的愈合十分有利。同时，肺复张可使食管损伤的缝合处得到支撑，而且复张的肺也可起阻塞破损的作用，防止感染扩散。术后患者咽下的唾液及胃内反流的胃液可反复刺激裂口，不利于裂口的愈合，因此给予持续胃肠减压十分必要。对于传统单纯修补的患者， 应用 胃肠减压时间较长，可造成鼻黏膜的损伤，而应用T型引流管术后第4~5 d 即可拔除胃管，减少了病人的痛苦。由于食道破裂后长时间不能饮水进食，单纯静脉输液营养补充欠佳，静脉高营养在基层 医院 因费用太高，患者通常无法承受。而且胃肠外营养治疗，常可发生水电平衡紊乱、肠黏膜萎缩、肠道菌群移位等并发症。而空肠造瘘术后，第2天即可由空肠造瘘管注入营养液，减少了术后补液量及改变了部分药物的应用途径，给患者节约了大量医药费用，并可促进胃肠蠕动功能恢复，这在基层医院尤