重症患者：目标导向性镇静精要.pptVIP

早期目标导向型镇静符合现代要求 早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合; 早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施； 早期目标导向型镇静要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄； 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化; 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。 * 深镇静一定不需要么？ 28只新西兰白兔随机分为两组：轻度肺损伤和重度肺损伤； 给予4h低潮气量MV，每组分为两亚组：轻度肺损伤+保留自主呼吸、轻度肺损伤+无自主呼吸（给予肌松药）、重度肺损伤+保留自主呼吸以及重度肺损伤+无自主呼吸； 评估氧合、气道压、肺组织学改变 Crit Care Med.?2013 Feb;41(2):536-45. * * 轻度肺损伤+保留自主呼吸组氧合和肺顺应性显著优于轻度肺损伤+无自主呼吸组（给予肌松药）； 重度肺损伤+保留自主呼吸组则差于重度肺损伤+无自主呼吸； * * 轻度肺损伤+保留自主呼吸组炎性反应显著低于轻度肺损伤+无自主呼吸组； 重度肺损伤+保留自主呼吸组肺组织学损伤程度显著重于重度肺损伤+无自主呼吸； 研究显示：轻度肺损伤保留自主呼吸可以保持较高的肺顺应性和较明显的组织学改善；重症肺损伤则是肌松状态下可以保持较好的肺部状况； 这提示：对于重症ARDS，深镇静+肌松有可能使患者获益；而轻度ARDS则需要浅镇静。 * * * * 研究显示对于重度ＡＲＤＳ患者深度镇痛镇静联合肌松剂 可改善其９０天生存率； 缩短机械通气时间； 不增加肌无力的发生率 。 * * 发生谵妄的多危险因素 四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，既往罹患痴呆、高血压、酗酒病史、住ICU时病情严重(B)。 昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。 谵妄的发病机制 发病机制不清，可能有多种机制 可能的发病机制： 中枢胆碱能系统功能降低：抗胆碱能药物导致谵妄，胆碱酯酶抑制剂可逆转。 中枢多巴胺能系统功能增强：左旋多巴可诱发谵妄，多巴胺拮抗剂可治疗谵妄。 炎症介质：增加血脑屏障通透性，改变神经传递。 应激反应：儿茶酚胺释放，皮质醇过度分泌。 Inouye SK.N Engl J Med.2006;354:1157-65 镇痛、镇静与谵妄 成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。 使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。 近来研究显示：镇静水平是否平稳与谵妄发生有关。 * * H. Svenningsen1, I. Egerod 2, P. Videbech3, D. Christensen4, M. Frydenberg5andE. K. T?nnesen1 Acta Anaesthesiol Scand2013;57:288–293 镇静水平波动较大，显著增加谵妄发生风险；保持镇静水平稳定或不镇静，能够降低谵妄风险 ICU谵妄处理 * * Limiting sedation and/or using dexmedetomidine, rather than midzaolam or lorazepam, may help attenuate the risk of developing delirium。 浅镇静和或应用右美托咪定，避免咪唑安定或劳拉西泮有助于降低谵妄发生风险。 * * 上述病例怎么实施镇静管理 病情特点：呼吸明显窘迫、呛咳频繁剧烈且伴随氧合恶化、心功能低下； 镇静注意点： ①尽可能减少氧耗尤其心肌氧耗， ②尽可能增加氧供， ③尽可能减轻高PEEP带来的不适④尽量避免呛咳干扰呼吸循环。 方案： 早期：深镇静：偏大剂量右美托咪定或丙泊酚+大剂量阿片类药（可降低气道高反应性），必要时给予肌松药。 后期：病情改善，逐渐过渡为浅镇静 * * 谢谢关注！ Speaker’s Notes: Alpha2 adrenergic receptors are located in high concentrations in the brain (locus ceruleus), brain stem, and spinal cord. The locus ceruleus is primarily responsible for regulating stress/anxiety and consciousness. Ther