2009年ACOG引产指南.docVIP

2009年ACOG引产指南引产术在美国，大于22%的妊娠妇女要经历引产术，而且，美国截止2006年每1000例活产中已有225例引产，总引产率相比1990年翻了一倍还多。引产术是为了通过在自主宫缩之前刺激子宫收缩达到阴道分娩的目的。总的来说，引产术是当快速结束分娩的益处大于继续妊娠的风险时，作为一种治疗选择是有其优势的。引产的益处必须大过相关的母体和胎儿的潜在风险。该文献的目的是对当前宫颈成熟的方法、引产术做一综述，并在以效果为基础的研究的适当引导下，总结了这些方法的疗效。该实用指南对引产的适应证及禁忌证进行分类，描述了用于宫颈成熟的各种药物，引用了引产术的方法，并概括了临床各种安全引产术方法的要求。背景1948年，Theobald及其助手描述了他们将垂体后叶提取物，催产素，作为引产药静滴使用。五年后，催产素成为由du Vineyard及其助手合成的第一种多肽激素。该合成多肽激素由此被用来刺激子宫收缩。其他引产术包括剥膜术、羊膜穿刺术、乳头刺激，和前列腺素E类似物的使用。 宫颈成熟宫颈成熟的目的是指在引产失败和分娩前的引产时，让宫颈软化、变薄，并随之扩张。宫颈改变是正常分娩的重要元素。观察发现，宫颈的变化除了包括胶原断裂和重组，还有葡胺聚糖的变化，细胞因子产物的增加，以及白细胞的浸润。如果有引产指证，而宫颈条件还不合适，就该使用促宫颈成熟的药物。宫颈条件可以用Bishop骨盆评分系统来进行评估（表1）。大量随机试验表明，不合适的宫颈按照Bishop评分大概是6分或6分以下。如果总分大于8，引产后阴道分娩的可能性与自发宫缩分娩是类似的。有效的宫颈成熟方法包括使用机械性宫颈扩张器和合成前列腺素E1（PGE1）和前列腺素E2（PGE2）。机械性扩张的方法对宫颈的成熟是有效的，包括吸湿性扩张器，渗透性扩张器(Laminaria japonicum)，带有30-80ml气囊的Foley导管（14-26F），双球器(Atad Ripener Device)，和用盐水以30-40ml/h速度进行羊膜外注射。Laminaria japonicum使宫颈成熟可能伴发围产期感染的增加。宫颈不成熟而进行引产的妇女，除了羊膜外盐水注入，其他机械性方法和仅用催产素相比，都伴有剖宫产率的增加。多项研究表明了机械性宫颈扩张的疗效。评价机械方法和前列腺素对比的有效性（26小时内阴道分娩）尚缺乏足够证据。Foley导管的优势包括，与前列腺素相比的低成本，室温下的稳定性，降低了子宫过度收缩的风险，伴或不伴胎心率的变化。米索前列醇，一种合成的PGE1类似物，可以用来上阴道、口服，或舌下含化，可以用来促宫颈成熟和引产。目前用100μg或200μg的片剂，可分为25μg或50μg的量使用。广泛的临床经验以及大量已发表文献证实了合理使用该药的安全性及疗效。尚无研究表明，产时米索前列醇（或其他促宫颈成熟的前列腺素药物）在无胎儿窘迫时的应用会对胎儿导致远期不良反应，也没有显示生物学基础支持这种担忧。目前美国食品药品管理局（FDA）批准米索作为预防消化性溃疡的药物使用，2002年FDA批准了米索作为孕期促宫颈成熟和引产药的新用途。该定名不包括米索的临床疗效和安全性方面的要求，也没有规定其使用剂量和间期。大于25mcg剂量的米索前列醇可能导致母儿不良反应。市面可买到两种PGE2准备剂：一种是2.5ml注射器中的凝胶剂，含0.5mg地诺前列酮，另一种是阴道栓剂，含10mg地诺前列酮。两种都经PDA批准用来对到期或邻近预产期的妇女促宫颈成熟。阴道栓剂比凝胶释放前列腺素的速度要慢0.3mg/h。与安慰剂和单纯使用催产素相比，阴道使用前列腺素促宫颈成熟增加了24小时内分娩率，不减少剖宫产率，增加了子宫过度收缩并伴胎心率改变。 引产术的方法催产素催产素是美国最常用的药物之一。尽管每个病人对缩宫素的敏感性及反应不同，催产素刺激的宫缩在生理学上与自发宫缩是类似的。对合成催产素的药物代谢动力学的研究表明，在输入3-5分钟后子宫会产生继发反应，催产素在40分钟后达到的稳定血浆浓度水平。子宫对催产素的反应取决于妊娠持续时间；从20-30孕周起，随着孕周的增加对催产素反应性也增加，34孕周至预产期子宫的反应性为平台期，而敏感性是增加的。低体重指数、宫颈扩张好、合适胎龄都将提高催产素引产反应性。剥膜术剥离羊膜是常用的引产术。剥膜会使磷脂酶A2的活性和前列腺素F2α（PGF2α）水平大量增加。剥膜增加了48小时内自发阵痛，降低了其他引产方法的使用。尽管剥膜会增加胎膜早破的风险，其他已发表包括1525妇女的系统性综述，尚未确认此结论。进行剥膜术的妇女会经历阴道出血以及剥膜后24小时内出现不规则宫缩。对于B族链球菌培养阳性的妇女进行临床剥膜操作尚无足够的数据来进行指导。