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　　闭合性肾脏损伤76例分析 【摘要】 目的 总结 闭合性肾脏损伤的诊治体会。 方法 回顾性 分析 76例闭合性肾脏损伤病例的临床资料。结果 非手术 治疗 52例，手术治疗24例。手术中死亡3例，其余病例除1例术后死于脑疝外，均治愈。结论 根据外伤史、血尿、肾区叩击痛或压痛及影像学检查不难诊断。对无合并腹膜内脏器损伤的肾脏损伤原则上是先行非手术治疗。有手术指征者，在不危及病人生命情况下，尽可能手术保留肾脏。 【关键词】 肾/损伤 血尿 泌尿外科手术 肾脏损伤较为常见，但往往因合并其他脏器损伤而容易误诊，以致延误治疗。1995年1月～2006年12月，我们共收治闭合性肾脏损伤病人76例，现将诊治体会报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　闭合性肾脏损伤病人76例，男67例，女9例；年龄9～72岁，平均37岁。左肾42例，右肾31例，双肾3例。损伤原因以 交通 事故最多，共57例；其次为坠落伤15例，打击伤4例。多发伤38例，其中合并脾破裂11例，脑挫裂伤8例，肝破裂及骨盆骨折各6例，脊柱骨折5例，小肠破裂4例，胰腺损伤2例。 　　1.2 临床表现 　　76例均有不同程度的血尿，持续3～25天，平均6.3天。有腰部疼痛及压痛者54例，腹膜刺激征5例。腹腔穿刺抽出血性液者20例。入院时处于休克状态者13例。 　　1.3 治疗方法及结果 　　76例中非手术治疗52例，手术治疗24例。手术治疗的病例中，肾切除13例，修补肾8例，部分肾切除2例，右肾切除加左肾修补1例。手术中死亡3例，占3.95％。其余病例除1例术后2天死于脑疝外，均治愈。 　　2 讨论 　　2.1 诊断 　　单纯闭合性肾脏损伤而无其他脏器损伤时，依据外伤史、血尿、肾区叩击痛或压痛及影像学检查，一般不难诊断。但伴有多发伤时，肾脏损伤的临床表现往往被多发伤所掩盖而造成漏诊。对有腹膜刺激征、腹腔穿刺抽出血性液者，不仅要想到腹膜内脏器的损伤，还应考虑到肾脏的损伤。本组有4例病人腹腔穿刺抽出不凝固血液，术前考虑为脾破裂等腹膜内脏器损伤。但术中仅发现肾脏损伤伴腹膜后血肿，腹腔穿刺所抽取的血液为腹膜后血肿破裂进入腹腔及针头误入血肿内所致。 　　2.1.1 血尿在肾脏损伤诊断中的意义 　　血尿的程度并不能完全反映肾脏损伤的程度，一般肾实质损伤累及肾盂者血尿重，反之血尿轻。所以单纯从血尿的轻重来估计肾脏损伤的程度并不十分可靠，必须结合临床资料综合判断。本组3例严重肾损伤行肾切除的病例，术前仅有镜下血尿。而2例明显血尿伴有血块者B超及CT检查示肾脏轻度裂伤，经严密观察非手术治疗而愈。值得注意的是，在有多发伤时往往忽视了对尿液的检查而致漏诊。本组有7例术前漏诊，而在手术中得以发现。因此，对每例外伤病人均应常规进行尿液检查，对不能自行排尿者，必须导尿进行检查，以防漏诊。 　　2.1.2 影像学检查对判断肾脏损伤的重要价值 　　腹部X线平片根据肾影和腰大肌影情况，可初步估计肾脏损伤的程度。常规肾盂静脉造影对肾脏损伤诊断正确率为30％～50％，大剂量肾盂静脉造影诊断正确率约为93％［1］。但严重肾脏损伤时仅做静脉肾盂造影很难作出损伤程度的判断［2］，对轻度肾脏损伤也不能显示［3］。选择性动脉造影对肾脏损伤类型及程度的判断具有较大优越性，但往往受条件的限制，在基层 医院 还难以 应用 。随着B超及CT的普及，对闭合性肾脏损伤的诊断正确率有了明显提高。本组B超检查43例，诊断正确率为79％。CT检查11例，诊断正确率为100％。我们认为B超及CT检查具有简便、安全、迅速、无创伤及准确率高的优点，其检查结果为临床诊断提供了客观依据。 　　2.2 治疗 　　2.2.1 非手术疗法 　　一般情况下，由于肾被膜、肾周脂肪囊及骨胳肌的保护，肾脏损伤多较轻，非手术治疗大多可获痊愈。因此，对无合并腹膜内脏器损伤的肾脏损伤原则上是先行非手术治疗。本组非手术治疗52例，36例有肉眼血尿，3～7天血尿消失者35例。1例血尿持续25天，于治疗的第7、14、20天反复出现肉眼血尿，但病人一般情况较好，B超及CT追踪观察病情无 发展 ，于伤后25天血尿消失。因此我们认为对一些损伤较轻的病例，进行积极的对症治疗，是可以成功治愈的。 　　2.2.2 手术治疗 　　我们认为具备下列情况之一者，应立即采取手术治疗：①经输血输液后休克不能纠正或血压有下降趋势；②有明显大出血征象和严重血尿；③腰部出现肿块并迅速增大；④影像学检查示肾血管及肾脏有严重损伤。 术前必须了解对侧肾脏情况，以免将孤立肾或单一功能肾切除而出现意外。手术的原则是在不危及病人生命情况下，尽可能保留伤肾。对单纯肾损伤应充分引流肾周围外渗尿液，清除脱落的坏死组织和血凝块，缝合修补裂伤的肾脏。本组6例分别采用肾脂肪囊