难治性肾病综合征的中医治疗体会.docVIP

　　难治性肾病综合征的中医治疗体会 　 摘 要 ：难治性肾病综合征主要与湿热、瘀血、正气不足(脾肾气虚)及邪气侵袭有关，在 治疗 上主张从热、从瘀、从虚三方面进行论治。对疗效显著的典型病案进行了 分析 。　　 关键词 ：难治性肾病综合征；中医治疗；验案分析；体会 　　难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法（成人每天1 mg/kg，连续治疗8周）无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发（1年内复发3次或半年内复发超过2次以上）者。难治性肾病综合征之所以难治，从 现代 医学的角度考虑，其主要与感染、血液高凝状态、血浆蛋白低下等难治因素有关。从中医角度考虑，其主要与湿热、瘀血、正气不足(脾肾气虚)及邪气侵袭有关，故笔者在难治性肾病综合征的中医治疗上主张从热、从瘀、从虚三方面进行论治。 　　难治性肾病综合征多发病日久，迁延不愈。久病气机阻滞而致血瘀；日久正气损耗，气虚而致血瘀；或因湿热郁久不解导致血瘀。瘀血的形成一方面会使肾病综合征的病情更为复杂，如瘀血与水湿互结，就使得水肿的消除更为困难，另一方面可以产生一些并发证，从而使整个病情日趋严重。此外，由于长期大量蛋白尿及补体的漏出，机体的抵抗力减弱，正气不足，卫外失固，极易感受外邪，入里化热，水湿与邪热互结而为湿热，使病势缠绵，正如有学者认为中医湿热 理论 在现代医学肾脏病的治疗上有重要的指导意义，无论是肾脏病的水肿、蛋白尿、血尿、高胆固醇、氮质滞留、尿素积聚，都与湿热病理有直接的关系[1]。由此可见，湿热也是此病难治的一大因素。另外，难治性肾病综合征患者均大量或长期运用了激素，激素类似温阳药，过用温阳药必然会耗伤津液而导致阴虚阳亢，病之后期由于阴虚日久必损气（阳）而至气阴两虚之象。 　　因此，治疗难治性肾病综合征当审明瘀、虚、热三方面的关系，依其孰轻孰重，辨证施治。针对“瘀”有活血利水、行气利水之法；针对“虚”有温阳利水、滋补肝肾、益气养阴、健脾益气之法；针对“热”有宣肺利水、分利湿热法。但每一法不是独立的，有时各法可贯穿于整个治疗过程中，在临证时只有明辨虚实，注意证候之间的转化或夹杂，方能治之不殆。特别是从瘀论治，难治性肾病综合征均使用过激素治疗，可以出现气机逆乱、痰瘀交阻、阴虚阳亢、湿热内生诸证，若水病及血，久病入络，则又可见瘀血阻滞之证。故活血祛瘀是治疗难治性肾病综合征的重要 方法 之一，此法常贯穿于本病治疗的始终。 　　典型病案举例 阎某，男，65岁，2004年7月16日因双下肢浮肿反复发作9年、腹泻近2年就诊。患者9年前出现水肿、大量蛋白尿，在某 医院 诊断为原发性肾病综合征，口服强的松常规治疗8个月无效，后转服中药，症状减轻。近2年病情加重，间断服中药。入院症见：双下肢水肿甚，胸闷气短，神疲乏力，小便量偏少，纳呆，口干不欲饮，每日3～6次腹泻，稀水样便，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。尿量800～1000 mL/d，查尿Pro 3.88 g/24 h,TP38.2 g/L，ALB 19.89 g/L，TCH 5.4 mmol/L，TG4.63 mmol/L;肾功能正常。予参苓白术散加味，药用党参、煨葛根、白术各15 g，云茯苓、怀山药、生薏苡仁、莲子肉、芡实各20 g，桔梗、藿香、广木香各10 g，白扁豆12 g，砂仁6 g。之后以此为基础方，随症加减，至10月20日，腹泻止，小便量明显增多，水肿减轻。继守方守法，并配合黄芪鲤鱼汤，每周2～3次。 　　12月5日，患者下肢轻度浮肿，腰酸，大便1日1次，乏力，口干，舌淡，苔薄白，脉沉。予四苓散加减，药用太子参、生黄芪、猪苓、当归、白术、茯苓、鸡内金各15 g，芡实、金樱子、生薏苡仁各20 g，泽泻、赤芍各12 g，蝉蜕、川牛膝、怀牛膝各10 g，丹参30 g。随症加减1月余，水肿渐退。尿量1730 mL/d，尿Pro 2.31 g/24h,TP 49 g/L，ALB 27 g/L，TCH 5.2 mmol/L，TG 2.0 mmol/L。 　　2005年4月15日，患者感冒后低热，微恶风寒，少汗，微咳，咽喉疼痛，下肢水肿，舌边淡红，苔薄白，脉浮数。予麻黄连翘赤小豆汤加减，药用浮萍、桑白皮、怀山药、金樱子各15 g，赤小豆、泽兰、芡实、生黄芪、车前子（包）各20 g，炒杏仁12 g，连翘、黄芩、川贝母、浙贝母、当归、赤芍、蝉蜕各10 g，冬瓜皮、丹参各30 g。调理20 d，风热之象渐轻。尿Pro 1.66 g/24h,TP 60.4 g/L，ALB 35.77 g/L，TCH 4.8 mmol/L，TG 3.69 mmol/L。 　　6月12日，患者水肿明显减轻，但体力差，手脚心热，乏力气短，劳则更甚，二便可，舌暗苔薄白，脉沉涩。予王清任黄芪赤风汤合经验方二龙汤化裁，药用生黄芪、穿山龙、丹参各30