心内科药历要点.docVIP

教学药历 建立日期： 2016年2月 18日 建立人： 姓名 性别 男 出生日期 年月日 住院号 入院时间 年月日 出院时间 年月日 籍贯：无锡 民族：汉 工作单位： 家庭电话： 联系地址： 邮编： 身高(cm) 170cm 体重(kg) 72kg 体重指数 24.913kg/m2 血型 未知 血压mmHg 入院： 130/80 最高：180/80 体表面积 1.876m2 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 否认吸烟史、饮酒史、药物依赖史 主诉和现病史： 主诉：动后胸闷气急20多年，再发伴咳嗽发热一周。 现病史：患者于20多年前有活动后胸闷气急，休息后好转，曾在我院住院治疗,明确诊断为风湿性心脏病，联合瓣膜病，二尖瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全，后因症状加重，1993年在我院胸外科行二尖瓣扩张分离术，2008年在我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术。2008年在我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术。术后长期服用华法林、地高辛、呋塞米、螺内酯治疗，活动后时有气急。一周前患者受凉后出现发热，体温不详，自服“退热药”后症状缓解，伴咳嗽咳痰，咳嗽较剧，咳出白黄痰，不易咳出，伴胸闷、心慌不适，头晕、乏力，气急，无肢体活动障碍，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木，无畏寒、发热。为进一步治疗收住入院。患者发病以来无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，夜间不能平卧，无端坐呼吸，大小便正常。 体格检查： 发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，前正中线见长约18cm陈旧性手术疤痕，左侧胸壁见长约30cm陈旧性手术疤痕。乳腺正常男性发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺扣诊呈清音，听诊呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界向左下扩大，心率128次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心前区及主动脉瓣区可及金属瓣音，脉短绌。腹平，下腹见三处长约2cm陈旧性手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及,Murphys征阴性。全腹扣诊呈鼓音，肝、肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无扣击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。双下肢轻度浮肿。 辅助检查： 钠（2.17）：128.8mmol/L↓，磷：0.76mmol/L↓ 肌酸激酶（2.17）：279U/L CK-MB：15U/L 血常规（2.17），白细胞：11.2×109/L↑,血红蛋白：170G/L↑，淋巴细胞比例：12.9%↓，单核细胞比例13.0%↑，嗜中性粒细胞绝对值8.3×109/L↑，红细胞压积0.509↑，红细胞平均血红蛋白：32.3↑ N末端原脑力钠肽（2.17）：2126pg/mL↑ PT-INR值：2.42↑，凝血酶原时间：27.4Sec↑，活化部分凝血酶时间：47.3Sec↑， 既往病史： 糖尿病病史多年，口服格列齐特缓释片 脑梗塞病史 脑出血病史 高血压病史，口服硝苯地平缓释片 丙肝病史， 房颤病史 既往用药史： 格列齐特缓释片 30mg qd 硝苯地平缓释片 10mg qd 地高辛片 0.125mg qd 华法林片 呋塞米片 螺内酯片 家族史:否认有相关家族性遗传病史; 伴发疾病与用药情况：无 过敏史：否认青霉素等药物及食物过敏史。 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 风湿性心脏病，联合瓣膜病，主动脉瓣二尖瓣换瓣术后 心律失常-房颤 心功能Ⅲ级 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 肺部感染 脑梗塞后 脑出血后 出院诊断： 风湿性心脏病 主动脉瓣二尖瓣换瓣术后 心律失常-房颤 心功能III级 高血压3级（极高危） 2型糖尿病 肺部感染 脑梗塞后 脑出血后 初始治疗方案分析： 一、主要治疗药物 长期医嘱： 药品名称 用法用量 起始时间 停止时间 地高辛片 0.125mg po qd 2016.2.17