保险金理赔申请书（人身保险专用-104.02版）.PDFVIP

被保險人被保險人 未成年未成年但但 無本人無本人帳戶帳戶之填寫範例之填寫範例 被保險人被保險人 未成年未成年但但 無無本人本人帳戶帳戶之填寫範例之填寫範例 收件章收件章 收件章收件章 保險金理賠申請書保險金理賠申請書 ( 人身保險專用人身保險專用-104.02版版 ) 第一頁第一頁 共二頁共二頁 保險金理賠申請書保險金理賠申請書 人身保險專用人身保險專用 版版 第一頁第一頁 共二頁共二頁 被保險人 (事 保 單 號 碼 趙二元 身分證號碼 A223000222 故人 )姓名 申 請 項 目 □身故□殘廢□重大疾病□癌症 V傷害日額 V傷害醫療限額 □住院日額□住院醫療 聯 絡 工 作 內 容 學生 0912-456-456 電 話 事 故 時 間 103 年 10 月 01 日 時 分 事故地點 台北市忠孝東路一段 1 號 事 故 騎腳踏車上學時 ，不慎遭機車撞倒 經 過 處 理 憲 警 中正 分局 派出所 警員姓名 王正義 電話 02-2123-2123 聲 明 書 限申請醫療保險金適用限申請醫療保險金適用( ，如被保險人未滿，如被保險人未滿 20足歲且無帳戶者足歲且無帳戶者 ，得指定由法定代理人代收，得指定由法定代理人代收 ) 限申請醫療保險金適用限申請醫療保險金適用 ，，如被保險人未滿如被保險人未滿 足歲且無帳戶者足歲且無帳戶者 ，，得指定由法定代理人代收得指定由法定代理人代收 本人向貴公司申請理賠給付 ，因未立帳戶，為便利作業，請貴公司將理賠款給付予法定代理人 代收 ，如因此致貴公司不利或損害，願連帶負擔返還本次理賠款之責，絕無異議。 此致 第一產物保險股份有限公司 事故人 /受益人簽章 ：_趙二元_ 法定代理人簽章 ：__趙仟圓__ (7足歲以上者必須親自簽名 ) □ 支票 V 匯款請填寫下列資料或提供存摺影本( ) 付款